骨搬移手术治疗胫骨慢性骨髓炎的临床研究

黄 健，谢永辉

（1.阳江市第三人民医院外科；2.阳江市人民医院脊柱骨科，广东阳江 529500）

胫骨慢性骨髓炎为骨感染性疾病，具有破坏性强、病程长、预后差等特点，该疾病可引起患侧肢体功能丧失，严重者可引发病理性骨折，降低患者生活质量。手术为慢性骨髓炎的首选治疗方式，通过手术可彻底清除病灶、去除病变骨组织、减轻骨髓腔压力，达到改善临床症状的目的[1]。病灶清除术联合负压引流术为临床常用的治疗术式，虽有一定效果，但治疗效果不理想，且复发率较高，严重者甚至面临截肢风险[2]。骨搬移手术是一种通过牵拉成骨再造骨组织填充骨缺损的技术，其具有与骨相容性好、不需2次手术、安全性高等优势[3]。目前临床关于骨搬移手术治疗胫骨慢性骨髓炎的研究较少，故本文选取2017年5月至2020年1月阳江市第三人民医院收治的42例胫骨慢性骨髓炎患者，分析骨搬移手术治疗的应用效果，现将研究结果作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年5月至2020年1月阳江市第三人民医院收治的42例胫骨慢性骨髓炎患者，按照随机数字表法分为对照组（21例）和研究组（21例）。对照组患者中男性13例，女性8例；年龄18～57岁，平均（28.58±5.11）岁；患病部位：左侧10例，右侧8例，双侧 3例；Cierny-Mader分型[4]：Ⅲ型 12例，Ⅳ型 9例。研究组患者中男性14例，女性7例；年龄19～59岁，平均（29.43±5.02）岁；患病部位：左侧8例，右侧9例，双侧4例；Cierny-Mader分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型8例。将两组患者性别、年龄、患病部位等一般资料进行对比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可进行对比分析。诊断标准：参照《慢性骨髓炎的临床诊断与治疗》[5]中胫骨慢性骨髓炎的诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；经X线片、血常规、窦道造影检查确诊者；既往接受过其他治疗无效者。排除标准：手术禁忌证者；合并心血管疾病者；合并凝血功能异常者；合并严重骨质疏松者。本研究在阳江市第三人民医院医学伦理委员会审核批准下实施，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均采用病灶清除术联合负压引流术治疗，患者行平卧体位，全麻。常规消毒，术区铺消毒巾。使用骨钻在病变胫骨腔内作2～3个小孔，使髓腔内病变组织暴露于术野中，清除坏死组织，腔内留置3～4枚冲洗管并用三通管连接。创面覆盖敷料，使髓腔处于密闭状态，仅暴露一小孔，将三通管连接后的引流管口与负压引流器连接，持续引流3周。负压引流期间，定期使用抗生素冲洗髓腔，避免感染。研究组患者在上述治疗的基础上于治疗3周后，若患者病情稳定则实施骨搬移手术，患者取平卧位，腰硬联合麻醉。清除病变部位坏死组织，截除坏死骨质，使骨面出现新鲜血液。病灶部位截骨应完全截除。贯通髓腔，采用氯化钠溶液冲洗髓腔，使用0.1%苯扎溴铵溶液（上海运佳黄浦制药有限公司，国药准字H31021811，规格：500 mL）浸泡创面10～15 min后，无菌纱布覆盖。在C型臂X光机直视下操作，于内侧安装lizarov外固定架，注意避开关节。距离纵向胫骨1.5 cm处，拧入Schanz螺钉并对肢体力线进行调整。于胫骨纵轴与踝关节平行端，拧入第2枚螺钉并安装牵引器。夹块固定后连接外架延长杆，胫骨骨干中间置钉，安装加压牵引器，线锯截断胫骨，使用0.9%氯化钠溶液冲洗，清创，缝合创面。术后第5天开始实施骨搬移，1 mm/d延长速度，1次/d，共4 d。术后2周，复查X片，了解骨搬运线与胫骨愈合情况，逐次拆除固定架，负重训练。术后两组患者均随访1年，观察患者康复情况。

1.3 观察指标 ①比较两组患者术前、术后1年患肢功能，参照国际膝关节文献委员会膝关节评估表（IKDC）[6]自制胫骨平台功能评估量表，该量表包括疼痛（20分）、膝关节活动度（40分）、膝关节肿胀（10分）、肌力（20分）、日常生活（10分）5个部分，分数越高，患肢功能恢复越理想。②比较两组患者术前、术后30 d血清学指标，分别抽取两组患者空腹静脉血5 mL，进行离心操作（3 000 r/min，10 min），取血清，采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血清C-C型趋化因子配体11（CCL11）水平，化学发光免疫测定法测定血清C- 反应蛋白（CRP）水平。③比较两组患者术前、术后1年生活质量评分，采用骨质疏松症生活质量量表（OQOLS）[7]进行评估，OQOLS量表共有75个条目，由疾病、生理、社会、心理、满意度5个维度组成，每个维度使用标准计分20分，总分100分。除疾病维度外，其余各维度分数越高，提示患者生活质量越好。④比较两组患者并发症发生情况，包括切口感染、对位不良、肌肉痉挛等。

1.4 统计学分析 运用SPSS 20.0统计软件进行数据处理，两组患者并发症发生情况为计数资料，用[ 例(%)]表示，行χ2检验；两组患者患肢功能、生活质量及血清学指标为计量资料，用（）表示，行t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患肢功能 术后1年两组患者IKDC中疼痛、膝关节活动度、膝关节肿胀、肌力、日常生活评分均较术前上升，且研究组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者患肢功能IKDC评分比较(,分)

表1 两组患者患肢功能IKDC评分比较(,分)

注：与术前比，*P＜0.05。IKDC：国际膝关节文献委员会膝关节评估表。

组别 例数 疼痛 膝关节活动度 膝关节肿胀术前 术后1年 术前 术后1年 术前 术后1年对照组 21 7.65±1.34 13.68±1.58* 15.30±3.52 28.72±4.01* 2.01±0.59 5.69±1.03*研究组 21 7.73±1.37 17.29±1.61* 15.29±3.44 35.95±3.54* 2.12±0.57 8.11±1.15*t值 0.191 7.334 0.009 6.194 0.614 7.183 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数 肌力 日常生活术前 术后1年 术前 术后1年对照组 21 7.69±1.24 12.33±2.17* 3.11±0.74 5.48±0.81*研究组 21 7.73±1.32 16.95±2.86* 3.09±0.68 7.84±1.25*t值 0.101 5.897 0.091 7.261 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 血清CCL11、CRP水平 术后30 d两组患者血清CCL11、CRP水平均较术前下降，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者血清CCL11、CRP水平比较（）

表2 两组患者血清CCL11、CRP水平比较（）

注：与术前比，*P＜0.05。CCL11：C-C型趋化因子配体11；CRP：C- 反应蛋白。

CCL11(pg/mL) CRP(mg/L)术前 术后30 d 术前 术后30 d组别 例数对照组 2129.51±4.4124.29±4.28*41.85±7.2831.52±7.58*研究组 2128.95±4.1317.39±3.91*42.54±7.3424.76±6.15*t值 0.425 5.454 0.306 3.174 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 生活质量评分 术后1年两组患者OQOLS中生理、社会、心理、满意度评分均升高，且研究组高于对照组，两组患者疾病评分降低，且研究组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者OQOLS评分比较(,分)

表3 两组患者OQOLS评分比较(,分)

注：与术前比，*P＜0.05。OQOLS：骨质疏松症生活质量量表。

组别 例数 疾病 生理 社会术前 术后1年 术前 术后1年 术前 术后1年对照组 21 10.25±2.41 6.14±0.79* 8.09±1.52 13.24±1.57* 7.89±1.41 12.02±1.52*研究组 21 10.35±2.39 4.25±0.24* 8.11±1.49 16.48±1.71* 7.91±1.43 16.77±1.59*t值 0.135 10.490 0.043 6.396 0.046 9.896 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数 心理 满意度术前 术后1年 术前 术后1年对照组 21 8.03±1.39 13.31±1.28* 8.11±0.59 14.02±1.39*研究组 21 8.01±1.40 16.85±1.63* 8.16±0.62 17.24±1.45*t值 0.046 7.827 0.268 7.346 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并发症 研究组患者并发症总发生率较对照组下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较[ 例(%)]

3 讨论

骨髓炎急性期症状消失后，患者情况会有所好转，但若病变持续，则转为慢性期，患者由于死骨形成，较大的死骨不能被吸收，成为异物与细菌的病灶，引起周围炎症反应与新骨增生，形成包壳，故骨质增厚粗糙；如形成窦道，常经年不愈；如引流不畅，可引起全身症状，最终可形成慢性骨髓炎。胫骨慢性骨髓炎术前彻底清创是临床治疗的首要措施，可控制慢性骨髓炎的病情进展。病灶清除术联合负压引流术可进一步降低骨髓内炎性介质水平，改善临床症状，但病灶清除术联合负压引流术对机体创伤较大，术后并发症发生率高。

骨搬移手术通过利用拉伸牵张成骨原理，在某种特制外固定架的辅助下，可将骨缺损近端和远端固定成一体，并游离断骨端，搬运至骨缺损处，使得胫骨组织及其附着肌肉、筋膜、血管及神经被缓慢牵拉，进而产生一定张力，刺激组织再生和活跃生长，达到改善患肢功能的目的[8]。在本研究中，术后1年，与对照组相比，研究组患者IKDC中疼痛、膝关节活动度、膝关节肿胀、肌力、日常活动评分均较高，并发症总发生率较低，提示骨搬移手术应用于胫骨慢性骨髓炎患者的临床治疗中，可改善患者患肢功能，且安全性较好。分析原因在于，外固定支架与固定螺钉可起到加压、塑形、延长、纠正畸形状态等作用，能够加速患者患肢功能恢复；将断骨端搬运至骨缺损部位，与骨相容性好，不需2次手术，可填塞骨缺损部位后，增强缺损端的支撑力，诱导骨再生，加速骨修复[9]。在本研究中，术后1年研究组患者OQOLS中生理、社会、心理、满意度评分均高于对照组，疾病评分低于对照组，提示骨搬移手术应用于胫骨慢性骨髓炎中，可有效提升患者生活质量。骨搬移手术基于lizarov张力 - 应力法则，可维持骨面稳定，保障病变部位血供，加速新骨生长，促进骨功能恢复，使患者可尽快恢复正常生活。

CCL11是CC趋化因子家族中的小分子量细胞因子，它通过诱导嗜酸性粒细胞的趋化性参与变态炎症反应。CRP是反映身体炎症状态的常用指标。血清CCL11、CRP水平与胫骨慢性骨髓炎发生发展关系密切。血清CCL11、CRP水平升高，提示机体炎症加重，可直接影响胫骨慢性骨髓炎术后治疗效果。本文研究结果显示，术后30 d研究组患者血清CCL11、CRP水平低于对照组，提示骨搬移手术应用于胫骨慢性骨髓炎中效果显著，可通过降低血清CCL11、CRP水平，改善患者患肢功能。骨搬移手术经填塞骨缺损部位后，可增强缺损端的支撑力，诱导骨再生，加速骨修复[10]。但其具体作用机制临床尚未完全明确，有待进一步深入验证。

综上，骨搬移手术应用于胫骨慢性骨髓炎中效果显著，可降低血清CCL11、CRP水平，改善患者患肢功能，提升其生活质量，术后并发症发生率低，预后较好，值得临床推广应用。