基于预警理念的过程质量控制对重症患者连续性血液净化的影响

储明月

海安市中医院血液净化中心 226600

血液净化是目前临床治疗危重症疾病患者的重要措施，其主要通过清除体内多余代谢物、水平及炎性介质，从而纠正水患者机体水电解质紊乱状况，促进血流动力学稳定，清除循环内存在的毒素及中分子物质〔1-2〕。血液净化治疗保持持续性是治疗有效性的关键，而体外循环凝血是治疗被迫中止的重要因素，会造成血液浪费，增加患者治疗负担〔3〕。有相关调查结果表明，血液净化治疗患者体外循环凝血的发生率为43.3%～74.6%〔4〕。有效干预措施是降低凝血风险，提升血液净化治疗效果的重要环节〔5〕。预警理念是对干预过程中失误情况实施早期识别，并制定针对性干预，是一种事前预防的理念〔6〕。本研究对行连续性血液净化治疗的重症患者给予基于预警理念的过程质量控制，对比常规干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2020年1月海安市中医院收治的行连续性血液净化治疗的重症患者108例。纳入标准：①年龄≥18岁；②均接受连续性血液净化治疗；③患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：①存在弥散性血管内凝血；②上机前导管功能不良；③存在严重低血压；④中途退出此研究。按随机数字表法分为两组，各54例。对照组男29例，女25例；年龄21～81岁，平均(58.31±9.55)岁；疾病类型：急性肾衰竭29例、重症胰腺炎11例、脓毒血症6例、多脏器衰竭5例、系统性红斑狼疮3例。观察组男30例，女24例；年龄23～82岁，平均(58.84±9.27)岁；疾病类型：急性肾衰竭30例、重症胰腺炎12例、脓毒血症5例、多脏器衰竭5例、系统性红斑狼疮2例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组行常规干预，干预人员给予患者正确体位指导，及时更换置换液，对出现的警报及时处理，对患者各生命体征状况、跨膜压、动脉压等压力数值进行实时监测。

观察组实施基于预警理念的过程质量控制，具体如下：(1)制定连续性血液净化治疗巡视指引表(见表1)。首先建立预警质控小组，小组成员包括科室护士长、专科护士及血液质控医师。通过回顾该院过往实施持续性血液净化治疗出现体外循环凝血的资料信息，总结出造成体外循环凝血的主要因素包括患者因素、血管通路因素、动静脉壶液面因素、体外循环凝血程度因素及压力监测指标因素。根据上述因素经组内讨论后制定连续性血液净化治疗巡视指引表。(2)过程质量控制。护士长对所有干预人员进行培训，所有人员培训合格后方实施干预。根据连续性血液净化治疗巡视指引表实施三级质控。包括：①一级质控。干预人员根据巡视指引表中的相关项目进行巡查，每隔30 min一次，并在签字，对于出现的报警状况根据处理指引给予相应干预，对干预过程中出现的问题及时请教护士长。②二级质控。和护士长每隔2 h检查巡视项目情况，对预警项目的发现状况、处理情况及效果进行监督、指导。③三级质控。护士长在每日晨会及下午对两班次干预落实状况进行检查。此外建立小组微信群，在休息天通过微信群对组内成员的工作进行质控，并收集、反馈相关信息，以确保干预措施持续有效落实。

表1 连续性血液净化治疗巡视指引表

1.3 观察指标

①连续性血液净化治疗时长及报警频次：观察并记录两组连续性血液净化治疗时间及报警频次，治疗时间指从患者开始连续性血液净化治疗至下机结束；报警频次指连续性血液净化治疗过程中发生报警的次数。②过滤器凝血发生率：统计两组连续性血液净化治疗<8 h、8～24 h、>24 h的过滤器凝血发生率，进行比较分析。③非计划下机发生率：统计两组正常下机、非计划下机发生例数，非计划下机包含过滤器凝血、报警无法排除。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组连续性血液净化治疗时间及报警频次

观察组连续性血液净化治疗时间长于对照组，报警频次少于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组连续性血液净化治疗时长及报警频次比较

2.2 两组治疗不同时间过滤器凝血发生率

观察组治疗8～24 h、>24 h的过滤器凝血发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗不同时间过滤器凝血发生率比较〔n(%)〕

2.3 两组非计划下机发生率比较

观察组非计划下机发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组非计划下机发生率比较〔n(%)〕

3 讨论

连续性血液净化是临床治疗危重症患者的重要措施，由于其需要将患者机体内血液引出以进行体外循环，操作具有较大风险性，因此需要干预人员具备较高责任心及业务水平〔7-8〕。重症患者通常需要长期卧床接受治疗，其发生血栓等风险较高，因而增加了体外循环的凝血的风险〔9〕。此外，干预人员操作不熟练、报警处理欠合理等均会增加凝血风险〔10〕。患者在接受连续性血液净化治疗过程中，血泵停转时间越长则患者发生凝血的概率越高，若停转时间在5min以上则会诱发循环管路中静置血液出现血浆-血细胞分层，从而造成不可逆血液凝集〔11-12〕。所以尽可能减少血泵停止时间及次数对于预防循环管路凝血具有重要意义。本研究中对行连续性血液净化治疗的重症患者实施基于预警理念的过程质量控制取得了显著效果。

本研究结果中，观察组连续性血液净化治疗报警频率少于对照组，治疗时间长于对照组。表明基于预警理念的过程质量控制可有效增加治疗时间，降低报警频次，确保血液净化顺利进行。分析原因，通过讨论并设计连续性血液净化治疗巡视指引表，使干预人员经制定巡视项目对患者进行定时巡视，一改过往报警发生后再实施相应处理，而转为在报警未发生情况下预先排查并解决隐患，并实施针对性干预，从而可有效降低报警发生频率，尽可能减少血泵停转次数〔13-14〕。此外，在治疗过程中机器发生报警后，干预人员能够根据巡视指引表的相应步骤做出逐步排查，有效避免处理过程中混乱无章及随意性情况，且对于经营不丰富、能力不足者也可根据指引做出相应处理，避免报警处理时间过长等情况发生〔15〕。本研究结果可见，两组在治疗8 h内出现过滤器凝血发生率的差异无统计学意义。其原因主要为本研究采取局部枸橼酸抗凝相关。而观察组治疗8 h后过滤器凝血发生率明显低于对照组，且观察组非计划下机发生率低于对照组。分析原因主要为干预人员通过对血管通路、体外循环管路等各可能出现问题的项目进行逐一排查，从而可提前发现报警先兆并根据指引做出相应处理，从而降低凝血风险，确保治疗顺利进行。动脉壶液面高度过高会影响对血流的观察，液面过低又会增加空气进入循环造成凝血风险〔16〕；静脉壶液面过高会使得血液输入端口的埋入深度加深，造成静脉壶顶端的血液处于相对静止的状态，最终增加血液凝集的概率，而静脉壶液面过低又会增加血液的流出输入端口产生湍流的可能，使血液凝块产生概率上升〔17〕。而通过调节动静脉壶的液面高度可确保其液面始终在3/4满，从而有效降低患者出现体外循环凝血的概率。此外通过三级质控管理可有效保障干预措施的落实，将传统终末质量控制前移，促使干预人员主动参与至质量控制中，提高干预质量〔18〕。

综上所述，对行连续性血液净化治疗的重症患者实施基于预警理念的过程质量控制可有效降低报警频次，延长治疗时间，减少过滤器凝血发生率及非计划下机发生率，值得推广。

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