AMH在合并AITD不孕女性卵巢储备功能评估中的作用及对控制性超促排卵结局的影响

胡德宇， 钱 俊， 杨海鸥， 王 昱， 罗 军， 唐振华

（上海交通大学医学院国际和平妇幼保健院检验科 上海胚胎源性疾病重点实验室，上海 200030）

不孕症的主要诊断指标是卵巢储备[1]，即原始卵泡池的数量和质量。卵巢储备试验为患者提供了可能通过促性腺激素剂量获得反应的预期值[2]。抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）和窦卵泡计数（antral follicle count，AFC）被认为是可靠且精准的反映卵巢储备的指标。与AFC相比，AMH有不受经期内及经期间的影响、不受操作者主观判断的影响、受临床指征影响较小的优点[3-4]。因此，AMH是一种能被广泛应用，且能较可靠地反映卵巢储备的指标。另一个影响卵巢储备的因素，同时影响控制性超促排卵（controlled ovulation hyper-stimulation，COH）结局的是甲状腺自身免疫性疾病（autoimmune thyroid disease，AITD）。AITD在育龄期女性中有着较高的发病率（5%～15%），并且亚临床性甲状腺功能减退症（简称亚临床甲减）也与不孕和体外受精（in vitro fertilization，IVF）不良结局密切相关[5-6]。关于AITD与卵巢储备能力下降之间的关系已有许多报道，但对于AITD是否能影响IVF周期中的女性生育能力和妊娠潜力，仍存在很大分歧[7-8]。本研究拟通过检测合并AITD的不孕患者的血清AMH水平，评估其卵巢储备功能，并根据卵巢对重组人促卵泡刺激素（recombinant follicle stimulating hormone，r-FSH）的反应，探讨AMH水平和AITD对COH辅助生殖手术结局的影响。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2017年3月—2018年3月上海交通大学医学院国际和平妇幼保健院辅助生殖科首次行IVF手术的不孕患者245例，其中合并AITD患者64例（AITD组）、未合并AITD患者181例（无AITD组）。纳入标准：年龄<40岁（育龄期女性），促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）<2.5 mIU/L（排除因甲状腺功能亢进或减退引起的偏差）[9]。AITD的诊断标准：甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）和/或甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TgAb）高于参考区间上限[9]。TPOAb参考区间为<5.61 IU/mL，TgAb参考区间为<4.11 IU/mL。排除标准：已确诊为卵巢早衰，夫妻双方中有一方因遗传因素导致不孕，服用激素类药物，肝、肾功能异常，患慢性代谢性疾病（糖尿病、高血压等）。本研究经交通大学医学院国际和平妇幼保健院伦理委员会批准，所有研究对象均知情同意，符合常规COH程序。

1.2 方法

1.2.1 一般资料 收集所有对象一般资料，包括年龄、身高、体质量、多囊卵巢综合征史、子宫内膜异位症史等，计算体质量指数（body mass index，BMI）。

1.2.2 样本收集及检测 采集所有患者经期第3天的静脉血，用于检测TSH、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）和催乳素（prolactin，PRL）水平。采集所有患者经期第21天的静脉血，用于检测孕酮水平。在样本采集后2 h内离心并分离血清，在24 h内检测完毕的样本保存于2～8 ℃，24 h内无法检测的样本保存于-20 ℃。采用化学发光免疫法检测AMH，试剂盒购自广州康润生物科技有限公司，分析灵敏度为0.06 ng/mL，批间精密度≤8%，批内精密度≤15%，20～40岁的参考区间为0.07～18.00 ng/mL。采用UniCel Dxl 800化学发光免疫分析仪（美国贝克曼库尔特公司）及配套试剂（微粒子化学发光法）检测LH、PRL、E2、FSH、孕酮。采用ARCHITECT i2000SR全自动免疫分析系统（美国雅培公司）及配套试剂（微粒子化学发光法）检测TSH、TPOAb和TgAb。

1.2.3 COH用药方案 采用常规长方案降调节超促排卵，从前1个月经周期的第21天开始皮下注射醋酸亮丙瑞林，实现卵巢降调（卵巢抑制），经超声扫描（无卵巢囊肿形成和子宫内膜增生）后确认。每天给予150 IU的r-FSH，使用5 d后评估卵巢反应。从第9天开始每天观察，直至达到满足停药标准，给予10 000 IU人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）触发排卵。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。呈非正态分布的计量资料以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，组间比较采用非参数Z检验。计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验；如理论频数（T）<5，采用Fisher精确检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AITD组与无AITD组一般资料比较

与无AITD组比较，AITD组AMH水平降低（P<0.05），FSH水平升高（P<0.05）。2个组之间年龄、BMI、TSH、E2、PRL、LH、孕酮及合并多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症比例差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 AITD组与无AITD组一般资料比较

2.2 AITD组与无AITD组COH术后相关指标分析

AITD组的r-FSH用量为2 038.0（1 725.0～2 531.0）IU，明显高于无AITD组[1 575.0（1 225.0～2 025.0）IU]（P<0.001）；AITD组卵巢刺激后的E2/r-FSH比值为4.6（2.8～8.5），明显低于无AITD组[9.1（6.3～12.2）]（P<0.001）。AITD组和无AITD组取出MⅡ卵母细胞的例数分别为15例（23.4%）和44例（24.3%），2个组之间差异无统计学意义（χ2=0.02，P>0.05） ；AITD组和无AITD组中一级胚胎存活的例数分别为53例（82.8%）和163例（90.1%），2个组之间差异无统计学意义（χ2=2.377，P>0.05）。

2.3 不同AMH水平不孕患者各项指标比较

根据AMH的中位数（6.49 ng/mL）将不孕患者分为高AMH组（≥6.49 ng/mL）和低AMH（<6.49 ng/mL）组。无论是高AMH组，还是低AMH组，合并AITD的不孕患者AMH水平、E2/r-FSH比值均低于未合并AITD的不孕患者（P<0.05），r-FSH用量高于未合并AITD的不孕患者（P<0.05），FSH、TSH水平及一级胚胎存活例数差异均无统计学意义（P>0.05）。在低AMH组中，合并AITD的不孕患者取出MⅡ卵母细胞的例数明显低于无AITD的不孕患者（P<0.001）。在高AMH组中，合并AITD的不孕患者取出MⅡ卵母细胞的例数与无AITD的不孕患者比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 不同AMH水平不孕患者各项指标比较

3 讨论

年龄特异性是AMH区别于其他卵巢储备标志物的显著特征。随着女性年龄的增长，AMH能更准确地反映卵巢储备，且不受月经周期的影响。有研究结果显示，AMH对女性卵巢储备评估及相关疾病诊断具有重要价值，可以作为不受下丘脑性腺轴反馈影响的独立因素来评价卵巢储备[10]。

本研究结果显示，AITD组血清AMH水平低于无AITD组（P<0.05），与文献报道[11]一致。但POLYZOS等[12]对5 000名女性的研究结果显示，AITD与卵巢储备不良无关。这可能与该项研究中未检测TgAb有关。AITD可能会损伤甲状腺功能，引发亚临床甲减，并导致妊娠和胚胎的不良结局。因此，最新的甲状腺功能指南强调了孕前监测血清TSH的重要性，并建议对患AITD和亚临床甲减的女性给予左旋甲状腺素（levothyroxine，LT4）治疗，以维持TSH<2.5 mIU/L[13]。《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》[14]目前已在自发妊娠的临床管理中被广泛采用，但对其在行IVF手术妊娠中的应用仍有争议。有研究结果显示，当TSH>2.5 mIU/L时，会给COH的结局带来负面影响，可能会损伤胚胎质量[9]。因此，本研究在筛选入组人群时将TSH>2.5 mIU/L作为排除标准，以便将甲状腺功能异常带来的混杂因素影响降到最低。除甲状腺功能异常外，其他一些生理性因素，如输卵管和子宫生理解剖的改变、子宫内膜的耐受性、有血栓形成倾向的人群等也会影响辅助生殖技术的成功率。因此，为了避免这些因素的影响，本研究重点关注卵巢刺激后至胚胎取出这一时间段，从而选择性地研究影响卵巢对r-FSH刺激后的反应的因素。

为了深入了解COH的结局，本研究评估了不孕患者r-FSH的注射剂量、r-FSH的表现（E2/r-FSH比值）、取出MⅡ卵母细胞的例数和一级胚胎存活的例数。结果显示，AITD组在COH过程中所需的r-FSH用量更多，而刺激后的E2分泌量却不及无AITD组，且无论是高AMH组，还是低AMH组均可观察到这一现象，证实了ATID对卵巢储备的负面影响。李曼等[15]认为基础FSH水平在一定程度上可反映卵巢的储备功能，高水平的FSH表明卵巢储备功能较低。本研究结果显示，COH术后低AMH组的血清FSH水平较高，与文献报道[16]一致。本研究结果还显示，与无AITD的不孕患者相比，合并AITD的不孕患者对r-FSH刺激卵巢的应答能力较弱，这种差异在低AMH组和高AMH组中均存在。

ANDRISANI等[17]的研究结果显示，合并AITD的不孕患者取出MⅡ卵母细胞的例数与未合并AITD的不孕患者比较，差异无统计学意义（P>0.05），且甲状腺自身抗体对接受辅助生殖手术女性的胚胎质量有明显影响。本研究在低AMH组中也观察到了这一现象，提示在低水平AMH不孕患者中，AITD对MⅡ卵母细胞（已进入减数分裂期）有一定影响，但在高水平AMH不孕患者中未发现类似现象。

不孕女性自身免疫性疾病的发病率可能高于正常育龄女性[17]。袁帅等[16]调查了上海地区体检人群甲状腺功能异常的情况，结果显示随着年龄的增长，甲状腺自身抗体的异常率呈上升趋势。本研究结果显示，虽然入组人群TSH<2.5 mIU/L，但仍可观察到甲状腺自身抗体对IVF结局的负面影响，这表明甲状腺自身抗体是影响COH结局的重要因素。因此，在进行IVF时，即使是甲状腺功能正常的女性也应进行甲状腺自身抗体的筛查。

综上所述，在不孕患者中，AMH的低表达（卵巢储备减少）和AITD的发生均会对COH辅助生殖手术的结局产生负面影响。因此，建议在行COH前及时评估卵巢储备功能，并筛查AITD。