胰腺神经内分泌瘤的MRI征象对术前病理分级的应用价值*

温志鹏，陈晓丽，罗红兵，任静

610041成都, 四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 影像诊治中心

起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的胰腺神经内分泌瘤(pancreatic neuroendocrine tumors,PNETs)[1]，是一种胰腺罕见肿瘤，普通人群发病率小于2/10万[2-3]；近十年来由于影像检查及诊断技术的不断提高，PNETs的检出率呈逐渐上升的趋势[4-5]。国际癌症研究机构(International Agency for Research on Cancer,IARC)在世界卫生组织(World Health Organization,WHO)肿瘤分类小组支持下，于2017年11月召开了神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasm,NENs)分类共识会议，最终提出了“2018 IARC/WHO 共同分类框架”,对分化好的神经内分泌瘤(neuroendocrine tumors,NETs)及分化差的神经内分泌癌(neuroendocrine carcinomas,NECs)进行区分：PNETs根据有丝分裂计数及Ki-67标记指数分为三级(G1-3)；而胰腺神经内分泌癌(pancreatic NECs,PNECs)不再进行明确分级，统一认定为高级别，明确具有高级别恶性组织学和生物学行为[6-8]。

在临床治疗手段上，分化程度较好的G1-2级PNETs，即使出现局部转移，首选治疗方案仍为手术切除； G3级却需要全身化疗，且5年生存率差异巨大[9-10]。病理穿刺活检作为临床常用的诊断方式，由于取材的局限性，所取标本的Ki-67指数可能与大体产生偏差[11-13]，因此影像学诊断能够有效地协助PNETs进行术前分级。但以往PNETs的影像学研究，大部分都以2010 WHO分类标准对胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasm,PNENs)进行术前分级[2,14-17]；因此，本研究希望通过回顾性分析按照2018 IARC/WHO 共同分类框架标准进行术后病理分级的PNETs患者MRI影像学资料，评估MRI及弥散加权成像(diffusion-weighted imaging,DWI)检查对于PNETs术前分级的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2019年8月在本院就诊并手术确诊的PNETs患者，选取符合以下标准的患者。纳入标准：1)患者术前在我院行MRI平扫、三期增强扫描及DWI检查，图像质量好、病灶显示清晰；2)所有患者MRI检查前未进行过任何相关治疗；3)所有患者术后病理按照2018 IARC/WHO 共同分类框架标准确诊为PNETs并进行病理分级。排除标准：1)术前进行了肿瘤相关治疗；2)患者憋气不佳、运动伪影重，图像质量差，病灶显示不清；3)对比剂过敏或肾功能不全，无法坚持完成检查者。

最终共有38例PNETs患者达到标准，纳入研究，男20例，女18例，均为胰腺单发肿瘤；年龄41～73岁，平均年龄(53.58±10.02)岁；MRI检查与手术间隔不超过2周。

1.2 MRI检查方法

选择西门子公司3.0T超导磁共振扫描仪，所有患者检查前禁食禁饮8 h，行MRI平扫、三期增强扫描及DWI检查，层厚5 mm，层距1 mm。扫描序列如下：常规T1WI、T2WI序列；脂肪抑制T1WI、T2WI序列；增强扫描前行弥散加权序列扫描，b值分别为0、30、50、150、600、800 s/mm2，获得DWI及表观扩散系数(apparent diffusion coefficient,ADC)图像；增强扫描，使用Gd-DTPA，用量为0.1 mmol/kg，经静脉注射，注射后20 s、60 s、120 s采集图像，分别取得动脉期、门脉期及延迟期图像[2,17]。

1.3 图像分析

两名腹部MR诊断经验丰富的放射科医师(一名主治医师，一名副主任医师)，在知晓患者为PNETs、但不知晓术后病理分级的情况下，对所有患者MRI图像进行阅片，有分歧者协商达成一致。分析的主要影像学征象包括：1)瘤体位置：胰腺头颈、体、尾部；2)有无囊变坏死；3)瘤径：(最大层面长径+短径)÷2；4)肿瘤形态是否规则；5)肿瘤边界是否清晰；6)有无主胰管扩张；7)有无转移；8)动脉期、门脉期及延迟期强化方式：与邻近正常胰腺组织相比，表现为低、等、高信号；9)DWI数据分析：在b值=800 s/mm2的图像上，避开瘤体坏死、囊变及钙化区域，选取感兴趣区(region of interest,ROI)，计算平均ADC值[18]。

1.4 病理分级

采用“2018 IARC/WHO 共同分类框架”关于PNETs的病理分级标准对术后肿块进行准确病理分级[7-8]。

1.5 统计学分析

根据临床治疗手段及肿瘤预后的差异[9-10]，主要对比G1-2级与G3级之间的统计学差异；采用SPSS 20.0软件：MRI征象(包括肿瘤位置、有无囊变坏死、肿瘤形态是否规则、边界是否清晰、有无主胰管扩张、有无转移、增强后各期强化方式)等级资料采用百分比及频数表示，运用Kruskal-Wallis 秩和检验方法进行分析；瘤径及不同病理级别的ADC值计量资料用(均数±标准差)表示，差异采用t检验两两对比；P<0.05视为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般结果

经术后病理确诊的PNETs患者共38例，其中：1)G1级4例，均为男性，年龄49～62岁，平均年龄(51.75±7.97)岁；2)G2级20例，男性8例，女性12例，年龄43～70岁，平均年龄(54.25±9.58)岁；3)G3级14例，男性8例，女性6例，年龄41～73岁，平均年龄(51.71±10.18)岁。统计结果见表1。

对比G1-2级与G3级的一般情况，统计学结果分析表明G1-2级与G3级PNETs患者间的性别及年龄差异均没有统计学意义(P>0.05)。

2.2 不同病理分级PNETs的MRI图像一般特征分析

分析的一般影像学征象包括：1)瘤体位置：胰腺头颈、体、尾部；2)有无囊变坏死；3)瘤径(cm)：(最大层面长径+短径)÷2；4)肿瘤形态是否规则；5)肿瘤边界是否清晰；6)有无主胰管扩张；7)有无转移。统计结果见表2。

表1 G1-3级PNETs患者一般情况统计

表2 G1-3级PNETs患者MRI图像分析(一般特征)

对比G1-2级与G3级PNETs间的MRI图像一般特征：1)G1-2级患者瘤体位置大部分位于胰腺头颈部(75%)，而G3级患者瘤体大部分位于胰腺尾部(71.4%),统计学分析提示两者间差异有统计学意义(P=0.002)；2)G1-2级患者的肿瘤囊变坏死率(58.3%)低于G3级PNETs患者(85.7%)，但两组间差异无统计学意义(P=0.084)；3)在瘤径上，G1-2级(3.44±1.32)cm及G3级(5.97±2.37)cm间差异有统计学意义(P=0.010)；4)G1-2级患者肿瘤形态较大部分是规则的(67.0%)，而G3级PNETs患者肿瘤形态均不规则(100%)，统计学分析提示两者间差异有统计学意义(P<0.001)；5)G1-2级PNETs患者肿瘤边界大部分清晰(75.0%)，而G3级PNETs患者肿瘤边界大部分不清晰(85.7%)，两组间差异有统计学意义(P<0.001)；6)在主胰管扩张上，G1-2级者占比较多(25%)，G3级占比较少(14.3%)；7cm大部分G3级患者伴有转移(85.7%)，而G1-2级转移者很少(8.3%)，两组间差异有统计学意义(P<0.001)；且G3级患者的所有转移灶均位于肝脏。

2.3 不同病理分级PNETs的MRI图像强化特征及DWI分析

分析的MRI图像强化特征及DWI征象包括：1)动脉期、门脉期及延迟期强化方式：与邻近正常胰腺组织相比，表现为低、等、高信号；2)DWI数据分析：在b值=800 s/mm2的图像上，避开瘤体坏死、囊变及钙化区域，选取ROI，计算平均ADC值。统计结果见表3。

表3 G1-3级PNETs患者MRI图像分析(强化特征及DWI)

对比G1-2级与G3级PNETs间的MRI图像强化特征及DWI：1)G1-2级瘤体，动脉期部分为低信号(16.7%)、大部分为等信号(66.6%)、部分为高信号(16.7%)；G3级瘤体，动脉期部分呈低信号(42.8%)，部分呈等信号(57.2%)，动脉期两组间信号差异有统计学意义(P=0.033)；2)G1-2级瘤体，门脉期低、等信号者减少(分别占比8.3%、33.3%)，高信号者增多(58.4%)；G3级瘤体，门脉期低信号者增加(71.4%)，等信号者减少(18.6%)，两组间信号差异有统计学意义(P<0.001)；3)G1-2级瘤体至延迟期呈低信号者同门脉期(8.3%)，等信号者进一步减少(8.3%)，大部分瘤体呈高信号(83.4%)；而G3级瘤体延迟期均呈低信号，与G1-2组差异有统计学意义(P<0.001)；4)G1与G2组PNETs患者MRI图像的ADC值差异无统计学意义(P=0.237)；G1-2与G3级PNETs患者MRI图像的ADC值差异有统计学意义(P=0.030)。

3 讨 论

“2018 IARC/WHO 共同分类框架”对PNETs及PNECs进行了区分[7-8]。不同分级PNETs间的首选治疗方案及5年生存率差异巨大[9-10]，且以往对于PNETs的研究，大部分侧重于运用CT、少有的运用MRI者也都是以2010 WHO分类标准对PNENs进行术前分级[2,13-17]；因此，本研究希望通过回顾性分析按照2018 IARC/WHO 共同分类框架标准术后病理确诊的PNETs患者MRI影像学资料，评估MRI及DWI检查对于PNETs术前分级的应用价值。

本研究结果表明，G1-2级与G3级PNETs患者间的性别及年龄差异均没有统计学意义(P>0.05)，与Lotfalizadeh等[2]的研究结果一致。

对于MRI图像一般特征的分析提示：1)在瘤体位置上，G1-2与G3组两者间差异有统计学意义(P=0.002)；总共38例中，22例位于胰腺头颈部(57.9%)，16例位于胰腺体尾部(42.1%)，这与部分文献结果[17]存在差异，可能是由于G1组样本量过少导致的；2)肿瘤囊变坏死率，两组间差异无统计学意义(P=0.084)；3)G1-2及G3级间在瘤径上差异有统计学意义(P=0.010)，这一结果与国内外研究结果是一致的[2,19]；4)在瘤体形态及边界上，G1-2级大部分规则、边界清晰，而G3级均不规则、边界大部分不清晰，统计学分析提示两者间差异有统计学意义(P<0.001)，说明肿瘤级别升高、恶性程度上升、细胞增殖加快，瘤体形态变得更不规则、边界也更模糊；5)部分研究[2,17,20]表明胰管扩张在不同分级间差异无统计学意义，本次研究G1-2级瘤体多位于胰腺头颈部，因此G1-2级中主胰管扩张比例较多，而G3级较少；6)G3级患者大部分伴有转移，而G1-2级转移者极少，两组间差异有统计学意义(P<0.001)；且本次研究中所有转移灶均位于肝脏，与文献描述一致[21-22]。

对比G1-2及G3级PNETs间的MRI图像强化方式，本研究发现： 1)G1-2级瘤体在动脉期低、等、高信号均有分布，G3级瘤体均为等低信号；2)随着静脉注射Gd-DTPA后时间的推移，G1-2级瘤体等低信号者逐渐减少，大部分瘤体在延迟期呈高信号(83.4%)；而G3级瘤体低信号者逐渐增加，至延迟期均呈低信号。这些结果都表明G1-2与G3级PNETs间的MRI强化方式差异是有统计学意义的，肿瘤等级越高，瘤体信号强度从动脉期至延迟期呈减低的趋势，这与国内外大部分文献结果是一致的[2,23-24]。

作为MR检查中一种常用的功能成像序列，DWI能够反映水分子在瘤体中的扩散程度，肿瘤恶性程度越高，ADC值越低。对比G1与G2组PNETs患者瘤体的ADC值，虽然G2级相对于G1级均值稍低，但统计学分析提示两组间差异没有统计学意义(P=0.237)；而G1-2级与G3级的ADC值差异有统计学意义(P=0.030)，说明G3级PNETs恶性程度更高、水分子运动受限更明显，与文献报道基本一致[2,18]。

综上所述，不同病理分级PNETs的MRI及DWI影像具有一定的特征性，MRI及DWI检查对于PNETs术前分级具有指导价值，瘤径大、瘤体形态不规则、边界模糊、伴有转移、延迟期低信号及ADC值低均有助于高级别PNETs的诊断。当然，由于本研究属于回顾性研究，也有可能出现选择偏倚。

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