浅析影响中药临床疗效的因素及应对措施*

李园 程悦 朋汤义*

(安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031)

中药学是祖国医学体系的重要组成部分，祖国医学的蓬勃发展离不开中药学的强大支撑。医家云：“用药如用兵，机毋轻发”。中药是实现中药临床疗效的重要物质基础，临床用药的准确性对中药疗效的发挥有着重要意义[1]。突出的临床疗效是数千年来中医学永葆生命力的关键因素，然而临床疗效取决于多种因素，共同决定诊疗结果，本文就影响中药疗效的若干因素展开讨论，并根据自身临床经验，提出相应的解决措施。

图1 影响中药疗效因素

1 中药饮片质量方面

影响中药材的质量因素较为复杂，如中药品种的来源及产地、生长年限和采收季节、产地加工、贮藏保管运输、市场供求关系等均会对中药的质量造成影响。中药讲究道地药材，“药材好，药才好”。中药不仅在栽培上要符合地利；在采收过程中，更应讲究天时，以应四时之气；在产地加工过程中，其加工技术尤为重要。每一环节对保证药材优质高效，均有着重要的意义[2]。诸如：品种不符；不时采收；掺假、掺杂非药用部位等；含灰量超标、含水量超标；发霉变质等，促使中药质量控制标准有待进一步完善。中药质量缺乏统一标准，中药饮片质控指标众多，中药饮片质控指标主要是基于单味中药的指标性成分的检测，难以真正或全面地反映全方中药的协同作用等，因而难以有效地反应中药临床使用的安全性和有效性[3]。根据中药饮片质量环境的发展现状，以下观点可供参考：①在中药品种基原方面。一者认真落实《中药品种保护制度》，将中药饮片纳入中药品种保护范围，改善中药饮片质量良莠不齐的现状，同时对中成药、中药饮片未细分，可实行分类保护，制定各自的技术要求，设定不同的保护时限[4]。另者，制定合理精准的品种基原标准，借助现代科学技术建立基因库对传统中药资源加以保存、保护，从根本出发，最大程度地改善当前中药市场上出现的部分中药品种混乱的情况，为中药饮片建立良性竞争的发展环境。②在中药材种植方面。应加紧道地中药材生产基地建设规划，完善中药材种植技术标准，规范指导农民和种植户，科学栽培，选准产地，避免盲目引种，保证道地药材生产区的药材质量[5]。③在中药采收与产地加工方面。传统中药在采集和加工方面对药材的部位有严格的要求，初步处理后的药材会直接成为中药废料，但目前实验研究表明，初加工后的废料仍存在相当的药用价值，甚至发现了这些废料具有新的治疗用途[6]。加强对中药非药用部位的应用与开发，不仅在发展新药物、扩大药用部位、综合利用药材资源上有重要作用，更是保护与发展中药饮片的重要内容，对中药资源的可持续健康发展有重要意义[7]。④在中药行业标准制定方面。依托现有国家中药饮片标准即《中国药典》，由相关政府部门牵头，联合领域专家、行业龙头等积极开展中药饮片行业标准的制定及优质饮片的评审工作，不断完善中药饮片治疗监管体制办法，将我国对中药饮片质量的控制与监管落实到企业内部，加速中药饮片行业规范法管理进程，推动中医药标准的国际化和标准化[8]。⑤在基础配置建设方面。政府部门不仅要加大对相关工行业的投入力度，引进先进的技术设备，让“软硬件”建设与重品牌建设共同发展，带动产业整体实力提升，完善中药产业各方面基础设施体系，更要联合高校、中药研究所和药企各方面的技术力量，抓住中医药文化的历史优势，重视中医药名方、验方的巨大价值，增强知识产权保护意识，对现有中药生产机制进行创新，通过产业链、服务链布局和支撑创新链，完善中医药产学研一体化创新模式，丰富现代中药创新体系，实现中药产业整体布局的调整，推动现代中药的规范化发展[9]。

2 中药炮制方面

中药炮制是通过炮制加工，去粗取精的过程，以适应临床需求、提高中药疗效，扩大应用范围为目的[10]。炮制对中药的影响较大，《神农本草经》提出：“阴干暴干，采造时月，生熟，土地所出，真伪新陈，并各有法。”传统炮制工艺纷繁复杂，如炒、煨、蒸、蜜炙、醋制、酒制、盐制等等。各地传统用药习惯不同，加工方法也不一致，如菊花，产地加工有晒干和炕干等不同方法，其挥发油含率，生晒品比烘干品高出1倍以上[11]。有的饮片未按规定炮制，如：土炒山药、醋制柴胡等，或为不加辅料的烘焙品；当归等含挥发油的切片后应阴凉干燥等，在实际工作中多为烘干；饮片未按规定切制等。故中药炮制以临床需求为炮制依据，对提高中药疗效，保证临床用药安全的重要过程。针对目前中药炮制方面存在的问题，认为应当将完善统一的炮制标准和重视我国特色的中药炮制工艺并重。一方面，统一的中药炮制规范标准是保证中药药材炮制质量的基准线，合理严谨的炮制标准是规避炮制市场乱象的准绳，完善符合中医药自己的特色药典标准，制定科学、统一的中药饮片炮制规范和质量标准是解决中药炮制方面问题的重中之重。另一方面，中药炮制历史十分悠久，在此期间诞生了无数独具特色的炮制技艺，如四川川帮、北京京帮、江西建昌帮、江西樟帮炮制流派均在中药炮制加工技术方面有着独特的手法[12]。现代化工业炮制技术在中药加工方面存在过于单一、手法粗简、不能满足特殊炮制需求等问题，因而传统炮制技艺的传承、强化对炮制技术知识产权保护对保证中药临床疗效、有效利用药物资源有着重要的意义。

3 医师诊疗用药方面

当前中医学发展多元化趋势日益明显，中医学与药学作为中医学领域的重要分科，医师在临床学习中往往难以同时兼顾，当医师得出正确的临床诊断后，由于其对中药的四气五味、升降浮沉、归经、毒性等中药药性的有关知识掌握不够全面而导致出现临床用药问题的情况也时有发生，如：①中药配伍用药不合理。医师对中药“十八反”“十九畏”等配伍禁忌、证候用药禁忌、妊娠用药禁忌等掌握不熟悉，导致中药配伍不合理。②需先煎、后下的中药等特殊煎煮中药的使用方法缺乏准确的脚注交代。③药物剂量不准确，尤其毒性中药。少部分中药带有一定的毒性，因此，《中华人民共和国药典》对中药的使用剂量都有一个参考剂量。例如，附子的用量应在3～15 g之间。如中医师缺乏药理方面的知识，将附子的用量超过15 g,就容易导致患者出现中毒。此外，医师在决定一味中药的使用剂量时，不仅要综合考虑患者的年龄、体质、性别、职业生活习惯和病情的轻重等情况，还应对地区、季节、居所加以考量，否则也容易出现不良反应和中毒[13]。④医师考量方药的特性、疾病的情况不足，选择剂型不适宜。应用剂型上缺乏丸散膏丹等多种剂型的统一配合补充。如宜外用中药而选内服，宜丸散剂型一律煎煮成汤。⑤医师开方配伍不合理，医师在临床上受诸多因素影响，导致日常处方越开越大，少则二三十味，多则四五十位，更有甚者出现百味大方，在造成中药资源的极大浪费的同时，还因为诸药药性的互相牵制影响到方剂的主治功效。故提高医师用药水平、依法审慎用药，是保证用药疗效重要措施。医以济世，术贵乎精，作为一个合格的中医师应不断完善自身专业能力，规范临床处方药，使临床处方用药的合理化、专业化。提升医院信息系统(Hospital Information System,HIS)功能，及时提示错误方药医嘱是降低用药风险，保证中药临床疗效的又一重要措施。随着信息化的普及，医院日常工作的处理都不离HIS系统的管理，在HIS系统增设和完善相应的医嘱程序，如果医师在下医嘱时发生错误；安装安全合理用药前置审核程序，HIS系统可以及时对临床配伍用药中不合理的地方进行提示，减少临床错误用药的发生。

4 中药调剂方面

中药调剂是决定中药疗效的重要的步骤，其过程主要由审方、划价、调配、复核、发药等组成。中药制剂需要针对临床患者的具体病情以及中药的性质进行临方炮制加工，方法上包括先煎、后下、包煎、另煎、冲服、捣碎等方面，具有临时性、精准性及高效性的特点。中药调剂的过程体现了中医学理、法、方、药等多种临床理论和实践经验的统一，是医院中药制剂中心管理工作的重要组成部分。中药在调剂时，调剂人员应严格按照院内要求对医生开出的处方调配药剂，要认真复核中药处方的内容，依据中药的基本性质对相应的中药饮片进行特殊处理并于发药时给予患者明确的交代，将调剂误差应控制在规定的范围内，确保中药质量和中药调剂效率。在实际工作中因调剂人员数量严重不足、有关专业知识水平不高，只求量不重质，亦进一步影响中药的疗效。常用饮片的调剂环节主要体现在调剂中心的中药调剂工作，调剂中心的工作质量的高低与中药相关专业人才的配置情况密切相关。因此提高中药调剂水平应从以下两个方面入手：①增强调剂中心对中药调剂质量控制。一方面要补充优化调剂中心对药材调剂过程的监管和出品药材质量的检查标准，做到严把关，优出品。另一方面，要合理在把握对中药剂型的创新力度。我们既要应对患者的切实需要，对药材进行灵活加工，如需要长期出差的患者无法携带传统饮片时可改开中药颗粒剂作为临时替代等。同样，我们也要避免一味追求剂型的创新和过度开发中药衍生产品，过度的开发不仅可能会导致中药资源的误用，也会浪费影响中药药效的发挥，我们应当明确，新剂型作为对传统剂型的补充和完善，虽有其存在的优势，但并非传统汤剂的完全替代，中药传统剂型仍在目前的临床应用上占据主导地位。②增加中药专业人员配置。技术发展，人才先行。应发挥自身的综合优势，在现有调剂中心的专业人才中打造一条具有中药鉴定、炮制、质量分析等专业能力的中药制剂队伍，发挥带头作用，建立良好的工作氛围，同时吸引社会人才，扩大中药人才队伍，提高中药专业人才队伍的综合能力。

5 中药煎煮服用方面

汤剂是中医临床最常用的一种剂型，为了使药物更好地发挥疗效，历代医家非常重视汤剂的煎煮方法，如明代医家李时珍指出:“凡服汤药，虽物品专精，修治如法，而煎药者鲁莽造次，水火不良，火候失度，则药亦无功。”其煎服中药方法正确与否，是确保临床疗效的关键[14]。①汤剂的煎煮方法。清代名医徐大椿云：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此”，中药汤剂是中医最常使用的一种剂型，因为它吸收快，易发挥疗效，便于加减应用，所以能全面、灵活地适应各种病证。但是如果煎法不当，服药方法不科学，也会影响药物的疗效。为了充分发挥中药汤剂的治疗作用，避免不良反应的发生，煎药的容器、次数、温度、药引、禁忌以及服药后的注意事项等都须讲究。目前煎药机代煎汤剂成品浓度不够，质量欠佳；患者自煎中药用具、用水、煎煮火候、煎药方法等知识缺乏又缺乏专业人员必要的交代指导，因而直接影响疗效[15]。②服药时间及方法。中药饭前饭后、空腹睡前等服药时间，如，对胃肠道刺激的药物应饭后服；滋补药物应空腹服等；温服凉服、频服顿服等服药方法，如，清热类偏寒凉药宜冷服；温里类药宜热服；对于体质尚可的急症宜顿服等。医师、中药等专业人员亦缺乏必要的交代[16]。③服药饮食禁忌方面。亦应对症交代清楚。如，服滋补类药物如人参、黄芪等不宜食萝卜；服药期间忌浓茶、辛辣等。综上可知，临床上中药煎服的问题主要集中在如何对中药饮片的煎煮质量进行有效的评估。评估标准的设定可以从医院和患者两个方面考虑。一者，当前中医院多采取煎药机进行中药代煎，对老旧、功能退化的煎药机应当及时回收和更新，同时煎药中心的工作人员应当适时对其煎药质量进行检测及时发现不足和问题并给出反馈，建立一套切实可行的煎药质量标准，保证患者用药安全。另者，中医煎服用法颇有讲究，工作人员和患者不易沟通完备，且网络信息驳杂，说法不一，容易对患者产生误导，因此对于自主煎药的患者，可以提供专业的宣传指导手册、开设中药煎服咨询点、投放自制煎服药宣传视屏，以帮助患者及时解答疑问，最大程度地提高患者自主煎药质量。

6 中药人文关怀方面

重视人文关怀亦是临床用药过程的重要环节。人文关怀精神从“人道主义”“敬畏生命”“允许原则”思想等角度出发，重视人的主体地位、提倡生命崇高理念、遵循医学伦理学与道德多元化[17]，对中药制剂在临床上药效的发挥有重要作用，具体表现在以下几个方面：①建立健康的医患关系：健康的医患关系不仅有利于促进医患双方的信任，也有利于增强患者的治疗意愿和信心。良好的医患关系一方面可以增进患者对医者的信任，另一方面可以维护患者的个人隐私，维护好患者的合理权利。②构建良好的护理关怀环境：护理关怀环境包含医院环境和家庭环境两个方面。当患者在医院接受治疗时，医护人员遵照医院的规定和流程合理解决患者需求，做到主动尊重主动、关心患者，可以在一定程度上提高临床用药疗效[18]。当患者在家中接受治疗时，家庭成员及时疏导患者的不良情绪，可以在一定程度上改善患者的心理状态，增强治疗效果。③心理干预与中药治疗联合：目前心理干预作为有效的辅助疗法在临床上得到了较为广泛的运用，其在中医古籍中也多有涉及，如《黄帝内经》中记载的情志相胜、移精变气、导引吐纳等方法就是早期的中医心理治疗手段[19]。后世医家在继承的基础上积极创新，总结出多种心理疗法。实践证明，通过培养和谐的医患关系，充分发挥家庭关怀、实施适当心理干预等为病人创造一个舒适的医疗环境，在改善病人的生存质量的同时，增加患者对中医药治疗疾病的信任，对患者疾病的康复亦有积极推进作用。

7 小结

影响中药疗效的因素存在于多个方面，如中药饮片的质量是否合格，中药的炮制过程是否规范，临床医师的组方用药是否准确，中药的临证调剂是否得当，中药的煎服用法是否正确，对患者人文关怀的合理干预等[20]。中药的临床疗效是中医治疗能否得到社会认可的关键所在，与中医药的未来发展关系密切，对各种影响中药疗效因素的不断探索和改进，不仅有助于极大限度地发挥中药的疗效，对促进中医药的发展和创新亦存在重要的现实意义。