微创截骨结合Ilizarov技术治疗先天性第4跖骨短小症

邓伟 刘熹 陈宇 吴仕舟 秦博泉 李亚星 任毅 甘廷江 张晖*

（1.成都上锦南府医院骨科，成都 611731；2.四川大学华西医院骨科，成都 610041）

先天性跖骨短小症是一种罕见的足部畸形，以跖骨骨骺板过早闭合为最常见的病因[1]。该病具有明显的遗传倾向，发病率为万分之二至万分之五[2-4]，也可继发于创伤；可累及任何跖骨，其中以第4 跖骨最常见；单双侧均可发病，双侧发病率高达75%[5]；女性发病率高，男女比为1∶25[4]。

患足上翘的短小足趾妨碍穿鞋，足底痛性胼胝形成通常是患者就诊的主要原因。手术目的在于改善足趾外观、缓解疼痛及恢复跖骨头连线抛物线形态[6]。手术方法大致分为：跖骨即时延长术[7-9]、跖骨逐渐延长术[10,11]和相邻跖骨长度均衡术[12,13]，这三类手术各有利弊和适应证，最佳治疗方式尚存争议。Ilizarov 技术已广泛用于肢体矫形、骨延长及慢性骨髓炎大段骨缺损的治疗[14]。跖骨逐渐延长术又称骨痂延长术，目前临床应用较多[15]。回顾性分析采用微创截骨结合Ilizarov 技术行骨痂延长术治疗先天性第4跖骨短小症12例19足的临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄≥12 岁；②先天性第4 跖骨短小症，伴有疼痛或外形不满意；③第4 跖骨头中心距离跖骨头抛物线≥15 mm[7,8]；④采用微创截骨结合Ilizarov 外固定器治疗；⑤随访至少1 年。排除标准：①第1 跖骨短小、第4 跖趾关节脱位、合并有跖骨头Freiberg 病或存在严重骨关节炎的患者；②合并有并趾、多趾相关的跖骨短小症患者；③既往接受过前足或中足骨性手术治疗继发跖骨短小症患者；④患足存在感染迹象者；⑤合并严重肝肾疾病、心血管疾病、血液病、恶性肿瘤、精神系统疾病，无法耐受手术或影响疗效评价者；⑥过度肥胖和严重骨质疏松症患者；⑦随访资料不完整或随访时间不足1年的患者。

回顾性分析2013 年1 月至2018 年12 月采用微创截骨结合Ilizarov 技术行骨痂延长术治疗13 例20足先天性第4跖骨短小症患者的临床资料，根据上述纳入与排除标准，本研究共纳入12 例19 足，患者均为女性，年龄21～43 岁，平均（25.0±4.8）岁。双侧7例，单侧5 例；痛性胼胝形成9 例12 足。负重位X 线片测量第4跖骨短缩15～25 mm，平均（19.5±2.6）mm。

本研究经四川大学华西医院伦理审查委员会批准（编号：2020113），所有患者均并签署知情同意书。

1.2 术前准备

拍摄负重位足部X 线片确定短缩长度。在康复师指导下行残趾端皮肤牵拉训练及跖趾关节康复训练。根据跖骨延长距离选用合适的微型轨道延长外固定器及六角扳手（型号：Orthofix M416，由Orthofix提供，图1），固定跖骨的钢针为直径1.8 mm的螺纹半针。

图1 微型轨道延长外固定器及配套螺纹针（A）及六角扳手（B）

1.3 手术方法

全身麻醉下，患者取仰卧位，屈髋屈膝使患足平放于手术床上。C型臂X线机透视下，利用手术显影纱布中的钡丝线（图2）紧贴皮肤确定第4跖楔关节及其体表投影，再确定与相邻的跖骨间关节的位置。确定好截骨位置、微型轨道延长外固定器及截骨两端的穿针空间布局，于跖骨背侧取小切口用微创截骨器在跖骨钻孔（跖骨未断），于截骨处近、远端各穿入2 枚直径1.8 mm 的螺纹半针，使其与足冠状面呈45°倾斜[16]，截骨两端的螺纹半针向相反方向手法搬动使跖骨旋转致跖骨于截骨处断裂，复位螺纹半针至原始位置时跖骨即复位，将微型轨道延长外固定器与螺纹半针连接并牢固锁定，保持支架与足背皮肤间隔约5.0 mm。经第4 趾趾间和跖趾关节逆行贯穿1 枚1.0 mm 克氏针防止术后延长期间第4 跖趾关节脱位。

图2 显影纱布钡丝线（黄色箭头所指为钡丝线）

1.4 术后处理

术后第7 日开始延长，每次0.15 mm，每日2～3次。每2周拍摄X线片观察骨延长生长、骨矿化情况以及第4跖列力线，调整延长速度及方向。术后1周即开始穿前足减压鞋扶双拐下地行走。待第4 跖列长度恢复满意后拧紧外固定支架上所有螺帽，患者可以完全负重行走，每次行走不超过10 min，每日3次。跖骨延长完毕后，检査跖骨有无向背侧或足底成角，有成角发生时松开外固定，手法矫正后重新固定，拔除跖趾关节克氏针，每日用手按摩并被动活动跖趾和趾间关节，增加关节活动度，防止僵硬。延长期间注意保持足背针道处干燥，待延长骨痂完全钙化后去除外固定器。

1.5 随访计划及评价标准

术后3、6、12 个月及之后每年进行随访，末次随访时采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-前足评分、视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）对临床效果进行评估，并记录相关并发症。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行统计学处理，计量资料均为正态分布，以均数±标准差表示，手术前、后计量资料的比较采用配对t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中12 例19 足全部获得随访，随访时间12～26个月，平均（19.6±5.0）个月。切口均甲级愈合，随访期间未出现神经、血管肌腱损伤等并发症，未发生应力性骨折。针道感染1足，通过清洁换药治疗后愈合。第4 跖趾关节僵硬2 足，跖趾关节半脱位1足。跖骨骨延长长度14～24 mm，平均（18.0±2.7）mm；骨延长时间55～86 d，平均（72.4±8.3）d。末次随访时X 线片示第4 跖骨骨延长和骨矿化均满意，第4 跖骨短缩得到延长，跖骨头连线抛物线形态获得恢复。VAS由术前的3～6分，平均（3.9±0.8）分降至末次随访的1～2 分，平均（1.2±0.4）分，AOFAS 踝-前足评分由术前的53～70 分，平均（63.4±4.6）分提高至末次随访的71～92分，平均（85.4±6.6）分，差异均有统计学意义（P均＜0.001）。术前痛性胼胝形成12足，术后1年随访10 足得到改善，2 足无明显改善，改善率为83.3%（10 足/12 足）。疗效满意度：非常满意8 足，满意6足，一般2 足，不满意3 足，患者满意率为73.7%（14足/19足）。详见表1，典型病例见图3。

图3 患者（编号5），女，24岁，双足先天性第4跖骨短小症，微创截骨结合Ilizarov技术行骨痂延长术一期治疗左足畸形

表1 12例（19足）患者的临床资料

3 讨论

3.1 先天性跖骨短小症的手术方法

先天性跖骨短小症是一种罕见的足部畸形，好发于女性，主要是双侧发病，以第4跖骨最为常见，单侧男性发病的报道鲜见[17]。一般认为12岁以下患者由于骨骼发育尚未完成或无症状患者不宜采取手术治疗[8]。生物力学研究显示，短小的跖骨影响患足生物力线以及整体负重力学方式，局部易形成跖骨痛，同时上翘的短小足趾妨碍穿鞋等，部分患者（比如空乘、模特）因足趾畸形影响工作及社交而就诊。

手术方法大致分为：跖骨即时延长术[7-9]、跖骨逐渐延长术[10,11]、相邻跖骨长度均衡术[12,13]，这三类手术各有利弊和适应证，最佳治疗方式尚存争议。跖骨即时延长术的优点是无需使用外固定器、针道护理，无需考虑骨生成是否充分，缺点包括：①需要取髂骨填充植骨，存在额外损伤，同时移植骨再吸收会引起跖骨再次缩短；②即时跖骨延长的过度牵拉会迅速增加软组织张力，发生血管危象，危及患趾血供；③移植骨愈合过程中需要对跖趾关节进行固定，容易导致关节僵硬等。相邻跖骨长度均衡术是对正常跖骨和短小跖骨同时进行缩短和延长，缺点是增加额外损伤和相邻关节并发症，易发生关节僵硬。跖骨逐渐延长术又称骨痂延长术，目前临床应用较多[15,18]。基于张力应力法则刺激诱导骨再生修复骨缺损的Ilizarov技术已广泛用于各种原因造成大段骨缺损的骨延长修复及肢体畸形的矫正，Lee 等[10]报道利用Ilizarov技术行骨痂延长术治疗跖骨短小症的临床疗效良好。Kumar 等[19]报道使用外固定器行骨痂延长术治疗3 例单侧先天性第4 跖骨短小症的女性患者，平均治疗时间为122 d，平均延长12 mm，均达到了预期延长长度，未发生明显并发症。杨华清等[15]利用微创截骨结合Ilizarov技术行骨痂延长术治疗先天性跖骨短小症，患者满意率高。本研究认为采用微创截骨结合Ilizarov 技术行骨痂延长术的优势在于：①跖骨逐渐延长无需植骨，无植骨相关并发症；②可根据X 线片随访情况以及患者主观感受调控骨延长的速度和长度；③骨与软组织同时延长，使软组织张力达到最小，神经血管并发症降至最低。本研究中患者术后随访未出现神经、血管肌腱损伤等并发症；切口全部甲级愈合，治疗期间发生针道感染1 足，通过清洁换药治疗后愈合，患者满意率为73.6%（14足/19足）。

3.2 微创截骨结合Ilizarov 技术行骨痂延长术的手术要点

手术要点包括：①由于第4 跖骨较第1 跖骨细小，术中难以准确定位，术中采用钡丝线紧贴皮肤C型臂X线机透视下定位，减少手术时间及术者射线暴露；②术中安装远端2 枚螺纹半针前，尽量保持跖趾关节背伸状态，同时向近端推捻跖趾关节背侧皮肤，然后再用电钻直接夹持螺纹半针刺穿皮肤攻入跖骨中，跖趾关节背侧多余的皮肤即被预存于远侧2枚螺纹半针的近端，在延长过程中皮肤随针道移动而不会造成切割，可显著減少瘢痕并增加患者舒适度。③术中在麻醉松弛状态中牵拉患趾判断肌腱紧张度，以确定是否需要进行肌腱或关节周围软组织松解。④术中C 臂下透视经第4 趾趾间和跖趾关节逆行贯穿1枚1.0 mm克氏针于第4跖骨干远端，以预防术后延长期间第4跖趾关节脱位，同时克氏针对骨延长段具有导向作用，可预防偏移或成角。

3.3 微创截骨结合Ilizarov 技术行骨痂延长术的不足之处及并发症防治

不足之处：①长期外固定器固定会限制跖趾关节活动，跖趾关节因长时间缺乏活动而出现僵硬和废用性骨质疏松[20,21]；第4跖骨延长过程中，骨延长方向可能会发生偏移，甚至出现远端趾间关节脱位等情况。本研究中1 足发生拆除克氏针后跖趾关节半脱位，通过再次手术松解牵拉紧张的肌腱及跖趾关节周围软组织后获得正常跖趾关节对位对线；2足出现跖趾关节僵硬，经过定期康复治疗后关节僵硬缓解。②外固定器护理相对困难，患者舒适度不高，需要定期消毒换药，要求患者有良好依从性。

并发症的防治：①预防针道感染：保持微型外支架与足背皮肤有5 mm的距离，局部保持干燥，针道换药后针道周围可涂抹莫匹罗星软膏，再用干燥细纱条包裹针道，每周换药1 次。②预防跖趾关节僵硬：当骨延长长度满意后，尽早拔出固定的克氏针，鼓励患者早期下地活动，采用理疗、按摩等康复手段恢复关节活动度。③预防跖趾关节半脱位：推迟拔除钢针的时间或手术松解牵拉导致关节半脱位的肌腱及关节周围软组织。

综上，微创截骨结合Ilizarov技术行骨痂延长术治疗先天性第4跖骨短小症是一种安全、有效的方法，患者满意度高。但本研究样本量小且随访时间短，尚需更大样本量、多中心的临床随机对照试验进一步验证。