Ilizarov技术骨与软组织侧向搬移治疗局灶性胫骨骨髓炎

潘圆 刘福尧 董志军 安敏 王丛涛 付桂红 邓莹莹

（贵州省骨科医院创伤骨科，贵阳 550007）

骨感染合并皮肤软组织缺损是骨科治疗的难题之一，目前常规治疗方法是膜诱导技术和骨搬移技术[1,2]。膜诱导技术对于创伤或感染所致的骨缺损具有一定优势，但自体骨移植需要有良好的软组织覆盖而受到限制；骨搬移技需要做病灶周围大骨段切除，损伤大，且长期佩戴外固定器进行骨搬移极易导致邻近关节功能障碍。本研究结合上述两种治疗方式，利用骨搬移“牵张成骨”的技术原理[3]，采用改良Ilizarov 外固定器构型，实施侧向截骨，病灶彻底清创控制感染后选择软组织及骨组织良好的一侧，截取一段骨质，同时行骨与软组织搬移，用尽可能短的时间来修复缺损的软组织和骨组织，为局灶性胫骨骨髓炎合并皮肤软组织缺损提供了一种新的治疗方案，并取得良好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①胫骨骨髓炎，依据Cierny-Mader 分型[4]为局灶性骨髓炎（感染骨皮质内层，累及一侧骨皮质及髓腔，骨结构尚稳定）；②合并窦道形成或者皮肤缺损；③采用Ilizarov 技术进行骨搬移治疗。排除标准：①行大段骨切除后采用Ilizarov 技术纵向骨搬移治疗的患者；②合并严重糖尿病、长期使用免疫抑制剂的患者。

回顾性分析2019 年9 月至2020 年10 月收治的19例胫骨骨髓炎患者的临床资料，根据上述纳入与排除标准，本研究共纳入5例局灶性胫骨骨髓炎合并皮肤窦道瘢痕或软组织缺损患者，采用Ilizarov技术骨与软组织侧向搬移治疗。男3 例，女2 例；年龄23～70 岁。软组织缺损范围（2.5～5.0）cm×（4.0～12.0）cm；骨组织缺损长度4～8 cm，缺损宽度为胫骨周长的1/3～1/2。Cierny-Mader分型均为局灶性骨髓炎。详见表1。

表1 5例患者的一般资料

本研究经医院伦理委员会批准通过，所有纳入患者均签署相关知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 清创：术前通过X 线片、CT、MRI 等辅助检查明确病变范围，手术彻底清创至创面均匀渗血[5]，彻底清除病灶内失活的软组织、增生肉芽及死骨，修整骨折断端直至有新鲜渗血，创面用大量双氧水、碘伏和生理盐水反复冲洗，彻底止血。清创后骨组织与皮肤软组织缺损，因周围瘢痕形成皮肤软组织缺乏弹性难以缝合覆盖，依据术前病灶药敏结果采用敏感抗菌药物混合的骨水泥珠填充骨缺损，骨水泥薄片覆盖皮肤软组织缺损。术后观察伤口干燥无分泌物渗出即可，骨水泥旷置6周[6]。

1.2.2 安装改良Ilizarov 外固定器、侧向截骨（图1）：①术前预先组装改良Ilizarov外固定器：选择合适长度螺纹杆3根，全环2个；每个全环用1枚2.5 mm橄榄针及1枚5.0 mm Schanz钉固定，Ilizarov外固定器中心轴线与胫骨轴线平行。②侧向半皮质骨截骨：根据骨缺损的长度，选用2～3枚橄榄针或克氏针，预先将要搬移的侧向骨块固定于Ilizarov外固定器的调节装置上，截骨侧折弯剪断，可使针尾勾住搬移骨块。侧向截骨位置一般选在骨质良好、骨膜未受损且软组织条件相对良好的一侧，电钻预钻截骨，搬移骨宽度为1.5～2.0 cm。

图1 侧向骨搬移示意图

1.3 术后处理

根据患者伤口渗出情况决定用药时间，术后静脉使用敏感抗菌药物2周，口服敏感抗菌药物4周[7]。保持针道干燥，无需预防滴酒精。术后第10日开始行骨与软组织复合搬运，搬移速度不超过1 mm/d，分每日4次完成（一般为8、12、16、20点）。骨搬移过程中要密切注意搬移骨块周围皮肤软组织情况，防止缺血坏死发生。术后即可鼓励患者部分负重下地行走，防止血栓形成和肌肉废用性萎缩。

1.4 随访计划及评价标准

每2周微信或电话随访1次，及时了解患者骨与软组织复合搬移情况及伤口闭合情况，指导患者调节外固定器的速度及方式，直到伤口愈合；之后每2个月拍摄X 线片复查，了解骨折愈合情况，直至会师端愈合。

根据Paley愈合标准对骨性愈合情况及功能恢复情况进行评价，分为优、良、可、差4 个等级。①骨折愈合评价标准：优为骨折愈合，无复发感染，局部畸形＜7°，肢体不等长＜2.5 cm；良为骨折愈合，再加上后3项中的任1项；可为骨折愈合，再加上后3项中的任2 项；差为骨折未愈合或再骨折，或以上后3 项均不满意。②功能恢复评价标准：优为能完成正常的日常活动，无明显的破行，轻微的关节僵硬（膝关节伸展或踝关节背属较术前减少的角度＜15°，无反射性交感神经营养不良，疼痛轻微）；良为能完成正常的日常活动，且具有明显跛行，关节僵硬，反射性交感神经营养不良，明显疼痛中1 个或2 个症状；可为能完成正常的日常活动，且具有明显跛行，关节僵硬，反射性交感神经营养不良，明显疼痛中2 个或3个症状；差为不能完成正常的日常活动。

2 结果

5例分别获得4～12个月随访，外固定时间为3.5～5.0个月。3例骨与软组织顺利靠拢愈合，2例出现克氏针的橄榄头或克氏针尾阻挡失效，更换或调克氏针继续牵伸后获得骨与软组织愈合。均未发生皮肤软组织坏死、骨外露、术后骨折等并发症，未影响或加重肢体功能障碍。术后随访均未出现感染复发的情况，根据Paley 愈合标准对骨性愈合情况及功能恢复情况进行评价，5例均为优。典型病例见图2。

图2 患者，女，49岁，左小腿肿痛并窦道形成、间断流脓40年，行侧方截骨改良Ilizarov技术骨与软组织复合搬移治疗

3 讨论

3.1 胫骨骨髓炎治疗方法及优缺点

骨髓炎是创伤骨科常见的严重并发症，尤其是胫骨，因其前内侧无肌肉附着，且皮肤屏障容易破坏形成骨外露从而感染，前期治疗不到位很可能发展为胫骨骨髓炎[8]。彻底清创既是降低感染病灶细菌负载的最有效方式，也是降低感染复发率的关键，其目的在于尽可能多地去除感染组织以达到减少致病菌负载的目的[9,10]。Chimutengwende-Gordon 等[11]认为骨髓炎彻底清创后骨质修复长度不超过5 cm的骨缺损，自体骨移植是金标准。膜诱导技术对于创伤或感染所致的骨缺损具有一定优势，但自体骨移植需要有良好的软组织覆盖而受到限制，谢肇和喻胜鹏[12]在不填加其他材料的情况下，利用诱导膜技术，以自体髂骨制成粒状填充物可修复10～12 cm的胫骨或股骨骨缺损。自体骨不足时需要与同种异体骨按比例混合后使用，但自体骨与异体骨的比例须大于3∶1[13]。另外，Tong 等[14]更倾向于将膜诱导技术用在邻近关节处骨缺损的治疗。膜诱导使用的PMMA 骨水泥虽然具有良好的生物活性，诱导膜形成的能力较强，但PMMA 骨水泥同时具有诸多缺陷，如使用时产生大量热量、缺少生物活性、体积收缩及反应剂毒性等[15]。合并软组织缺损的骨缺损因缺少有效的软组织覆盖，膜诱导技术难以发挥其良好的治疗效果；联合皮瓣技术给患者带来极大痛苦，且术后局部美观性差。Ilizarov 技术采用骨端截骨、骨搬移的方法治疗大段骨缺损是目前公认的金标准[16,17]。骨端在软组织袖内移动，速度l mm/d，逐渐将正常骨转位至缺损区，在修复骨缺损的同时恢复肢体长度与结构[18]。但该方法需要做病灶周围大骨段切除，损伤大，且长期佩戴外固定器进行骨搬移极易导致邻近关节功能障碍，尤其对于胫骨骨搬移患者，马蹄内翻足畸形发生率高[19]。开放松质骨植骨法[20]是在清创后，将松质骨做成火柴棒样或颗粒样植于软组织床和骨缺损处，开放创面，充分引流，周围组织液和骨髓腔血液可以使松质骨较快血管化，并在植骨区表面形成肉芽组织，待肉芽组织覆盖良好时行植皮术或游离组织移植闭合创面，但该方法治疗时间长，失败率高，后期亦需要使用皮瓣或植皮处理创面。除此之外，黄雷等[21]报道利用单边外固定器骨段搬移术（半皮质骨搬移技术）治疗部分骨缺损，取得良好的临床效果，但其技术操作难度相对较大，目前临床中较少使用。

3.2 Ilizarov技术骨与软组织侧向搬移的适应证

Ilizarov技术骨与软组织侧向搬移建立在Ilizarov张力应力法则基础上，同时修复骨组织与软组织缺损，尤其适用于彻底清创控制感染后骨缺损宽度不超过胫骨周长1/2 且软组织条件差的局灶性骨髓炎。对于年龄较大的弥散型骨髓炎患者，感染时间长，窦道迁延不愈合，经过骨水泥矿置感染控制，也可采用该方法取得较好的临床效果。

3.3 Ilizarov技术骨与软组织侧向搬移的优点及不足

Ilizarov技术骨与软组织侧向搬移是直线搬移成骨，不能沿胫骨原有的弧度搬移，成骨区往往较原有的周径要细，后期需要进一步改进外固定器构型或牵引方法，尽可能使搬移骨块沿胫骨解剖结构进行搬移。骨搬移对合端骨性愈合的时问和质量是影响骨搬移治疗周期长短的最关键因素，而对合端不愈合也被认为是骨搬移的最主要并发症之一，其临床发生率报道差异较大[22]。搬移速度要遵守“宁慢勿快”的原则，速度过快可造成局部组织的过度牵拉，影响软组织血运，引起皮肤软组织坏死；速度过慢可造成延长部位过早矿化，延长患者带架时间。

尽管该方法尚存在诸多不足，但与常规骨搬移技术相比存在如下优势：①改良Ilizarov 外架构型简单易操作，固定牢固，对相邻关节影响小。侧向截骨保留了部分健康骨组织可以起到有效的支撑作用，术后患者即可下地行走，避免患者长期卧床引起的并发症。②侧向骨块搬移是沿胫骨周长搬移，搬移成骨弥补其缺损的部位，因此更利于搬移骨块会师后是否能顺利愈合，对骨的承重影响较小。只要缺损部位成骨良好，创面顺利愈合，可以不用二期清理取髂骨，植骨。③骨与软组织侧向搬移不影响胫骨长度，骨块的搬移对周围神经血管影响较小，不会导致搬移过程中力线偏差，避免发生会师后成角畸形等并发症。④骨与软组织侧向搬移的搬移距离相对受限，搬移骨段的张力相对较小，尚未出现张力过高而引起的疼痛。⑤针尾折弯勾住搬移骨块且埋于皮下，不会出现针道对软组织的切割，尽可能减少针道的感染。当搬移骨块顺利会师后软组织搬移同时会师，创面可一期愈合，避免了创面使用皮瓣覆盖或植皮，外观的美观性更好。

综上，骨与软组织侧向搬移运用Ilizarov技术张力应力法则，改良Ilizarov外固定器治疗合并软组织缺损的局灶性胫骨骨髓炎，相比经典的Ilizarov外固定器构型简单易操作，固定牢固，对相邻关节影响小，佩戴相对舒适，调节方法简单。骨与软组织侧向搬移避免大段骨切除，修复骨组织缺损的同时一期修复缺损软组织，缩短了治疗时间，利于术后负重活动，减少卧床及外固定器佩戴时间，避免术后并发症的发生，是一种新的治疗思路。本研究所纳入病例仅5例，尚需多中心、大样本的随机对照研究和长期随访结果。