丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注对老年手术患者麻醉苏醒质量的影响

尹艳丽，武咏

山东省菏泽市曹县县立医院麻醉科，山东曹县274400

当代社会老龄化趋势日渐明显，在手术人群当中，老年患者的比例非常大。老年人群由于自身年龄增长，导致器官功能减退和生理功能下降，因此在手术过程中，如何保证麻醉用药的安全性和稳定性，最小程度减少对患者生理机能的干扰，成为了手术过程中的关键问题。同时这也与患者生命安全和术后早期康复之间存在密切联系。靶控输注以药动药效学理论为依据，能够通过变速输注并调整维持预设的血浆药物浓度来增加麻醉效果的可控性。与传统麻醉相比，能够最大化降低血药浓度波动情况，并预测患者的苏醒时间和自主呼吸恢复时间，在近年来的麻醉过程中得到广泛应用。该次研究选择2017年1月—2018年12月期间在该院接受手术治疗的90例老年患者，也是以此为基础而展开，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将在该院接受手术治疗的老年患者90例按照数字随机法划分为观察组与对照组，各45例。观察组中男性26例，女性19例；年龄66~81岁，平均年龄（73.9±0.5）岁。对照组中男性25例，女性20例；年龄66~82岁，平均年龄（74.1±0.6）岁。

纳入标准：所有患者均为60岁以上老年患者，且患者全部为肿瘤患者（包括胃癌、直肠癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌等）。

排除标准：患者伴有严重认知障碍或语言交流障碍、精神疾病；有药物滥用史或是使用过精神类药物；对该次研究使用的丙泊酚、芬太尼与瑞芬太尼有过敏情况者。

研究得到医院伦理委员会批准后执行，患者家属均知晓该次研究的相关内容并自愿签署知情同意书。研究所选对象在性别、年龄等一般资料的对比方面，数据差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者在手术前1 d的晚餐后开始禁食，术前4~5 h开始禁饮。患者在手术前均未采取术前用药，入手术室后持续保持5 L/min的面罩吸药，然后采取双盲法方式进行研究，一名药师负责给药，另一名药师负责对给药过程做好观察和记录。两组患者在术前30 min全部采用肌阿托品0.5 mg。

1.2.1 对照组 对照组给予咪唑安定（国药准字H10980025）0.1 mg/kg，芬太尼（国药准字H42022076）2 μg/kg，丙泊酚（国药准字H19990282）1.5 mg/kg。血浆浓度为2.0 ng/mL。

1.2.2 观察组 观察组给予咪唑安定（国药准字H10980025）0.1 mg/kg，丙泊酚（国药准字H19990282）1.5 mg/kg，瑞芬太尼（国药准字H20030197）2 μg/kg。血浆浓度为2.0 ng/mL。

之后两组患者保持相同的麻醉维持方案，以微泵靶控输注丙泊酚，血浆靶浓度设定为2μg/mL，并持续静注维库溴铵。根据患者手术当中的实际情况，对麻醉药物的靶控剂量进行调整，每次调整增加或减少的药物剂量为0.5 ng/mL。手术缝合时即停止使用维库溴铵，手术正式结束后停止使用丙泊酚、芬太尼与瑞芬太尼。

1.3 观察指标

首先采用多功能检测仪对患者的各项指标进行监测，统计患者是否出现指标异常情况，指标包括收缩压、舒张压、动脉压、血氧饱和度与心率等。

之后记录麻醉停药之后患者的自主呼吸时间、吞咽动作时间、睫毛反射时间、清醒时间和指令动作时间，统计靶控输注丙泊酚联合瑞芬太尼起到的作用。

1.4 统计方法

2 结果

该次研究结果表明，观察组患者在麻醉停药后的自主呼吸时间、吞咽动作时间、睫毛反射时间、清醒时间和指令动作时间几项指标上均优于对照组，麻醉苏醒指标数据更好，靶控输注方案适用于老年手术患者的麻醉需求。两组患者指标数据差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者麻醉苏醒指标数据对比[（±s）,min]Table 1 Comparison of anesthesia recovery index data between the two groups[（±s）,min]

表1 两组患者麻醉苏醒指标数据对比[（±s）,min]Table 1 Comparison of anesthesia recovery index data between the two groups[（±s）,min]

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3 讨论

靶控输注以药代动力学为基础，通过调节药物控制麻醉深度进行给药，可以根据患者的具体情况结合药室模型计算，制定出最佳的个体用药方案实现静脉用药的个体化操作，且该方法在很多手术过程当中都可以起到良好的作用，最典型的应用场景即在麻醉维持方面。当前靶控输注已经被广泛应用，且靶控输注技术与人工持续输注或是静吸复合麻醉想比，最大的优势在于避免了手术当中血药浓度或是效应室浓度波动现象，在整个手术过程中可以保持平稳的状态，便于医护人员进行麻醉管理，也能减少对血流动力学和患者呼吸系统的不利影响。值得注意的是，可减少其他药物的使用量，患者苏醒时间更快。例如在神经外科手术的应用过程中，考虑到手术疼痛刺激强度变化较大，且部分患者手术过程需要严格控制血压或其他的相关指标，避免对运动语言中枢产生干扰，所以需要在手术中和手术后对手术效果和患者的语言运动感觉功能进行有效评估，通过靶控输注的方法在手术环节的效果会更加明显。

丙泊酚和瑞芬太尼是当前临床麻醉最常用的药物组合之一，将这两种药物用于老年人药代动力学和药效动力学的研究一直稳定开展。由于老年人的系统结构和功能都面临着衰老蜕变的发展现状，尤其是心脏对血管改变的适应能力降低，容易产生血流动力学的剧烈波动，因此预防和减轻麻醉诱导时的心血管反应，对于高龄患者的手术过程极其重要，这也是临床上选择麻醉技术和麻醉质量评估的主要依据[1]。以气管插管为例，作为麻醉中的强烈有害刺激，会加速咽喉部和气管内的应激反应产生。而有关丙泊酚和瑞芬太尼利用于老年人群手术当中的研究工作，通常集中于不同药物的强度或特定药物剂量的对比，该次研究的重点在于探究两种药物通过靶控输注发挥的效果[2]。

瑞芬太尼作为新型芬太尼衍生物是当前理想的一种麻醉性镇痛药物，属于阿片类μ受体激动剂，镇痛作用突出，其独特的药理学特点体现在代谢机制被非特异性水解酶持续水解，具有稳定的可控性，对血流动力学和中枢系统的影响随着剂量的改变而改变。相比于传统的芬太尼，其镇痛效能甚至能达到三倍[3]。因此将瑞芬太尼与丙泊酚进行联合应用，不仅可以减少丙泊酚的用量，减轻对患者血流动力学和中枢呼吸系统的不利作用，同时还可以消除半衰期的不利影响，让血药浓度始终维持在合理的范围之内[4]。而通过瑞芬太尼靶控输注可以缩短诱导和患者属性时间，让用药过程实现个体化，可控性稳定且精确度较高，即便在一些门诊小手术治疗时同样可以应用，例如镜检或某些诊断性检查。对于某些ICU气管导管患者而言，瑞芬太尼起到的镇静作用比吗啡更加突出，能够让患者快速从震惊状态中得以恢复，更早地去除气管导管，对于ICU的危重患者意义十分突出[5]。在停药10 min之后，患者的呼吸系统和中枢系统作用会逐渐消除，极少在体内进行存积。但与之相比传统芬太尼药物的消除半衰期时间较长，且随着药物输注的时间而不断增加[6-8]。

该次研究结果表明：观察组患者在麻醉停药后的自主呼吸时间（6.6±0.4）min、吞咽动作时间（10.4±2.1）min、睫毛反射时间（7.5±0.3）min、清醒时间（13.0±2.2）min和指令动作时间（15.9±1.1）min全部要优于对照组（P<0.05），其麻醉苏醒指标数据更好，靶控输注方案适用于老年手术患者的麻醉需求。这说明观察组所采取的麻醉方案安全有效。这与谢凌燕等[9]的研究结果:基本相同，观察组的术后清醒时间(10.06±2.08)min优于对照组（18.52±2.13）min，与该文研究数据接近。

从药物本身的作用方法来看，芬太尼药物会从脑组织重新分布至体内的其他肌肉组织和脂肪组织，在长时间持续用药的前提下，会产生术后在呼吸抑制等不良反应，导致一系列麻醉并发症[10-11]。特别对于老年患者而言，采用这种药物进行麻醉的风险程度会明显增加。瑞芬泰尼本身也具有阿片类药物常见的不良反应，例如不同程度的呼吸抑制、肌肉僵直和心动过缓等现象，其中心动过缓是瑞芬太尼使用中发生率较高的不良反应类型[12-14]。一般考虑此类不良反应和用药剂量异常或给药速度过快有关。在该次研究当中，患者的其他指标未出现明显异常，只有少部分患者出现了不同程度术后烦躁情况，考虑原因可能和瑞芬太尼的快速消除作用有关，使得患者苏醒时的疼痛感仍然存在[15-16]。因此避免此类情况的出现，可以在手术结束时，按照医嘱要求给予患者适量镇痛药物或启动术后止痛泵进行预防。

综上所述，丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注对老年手术患者而言安全有效，患者术后的恢复时间更短，在临床手术治疗时的应用价值更高。