《备急千金要方》热痢病方药对溃疡性结肠炎的治疗启示

王文婷 于春月

唐代著名医家孙思邈在《备急千金要方》中将“痢”分为4种：“大凡痢有四种，谓冷热疳蛊”，其中，热痢是由于肠腑蕴热所致，《时病论》卷三曰：“热痢者，起于夏秋之交，热郁湿蒸，人感其气，内干脾胃……热挟湿食，酝酿中州，而成滞下矣”，证见里急后重，身热腹痛，下痢臭秽，便脓血，痢下赤色，稠黏而秽，脉滑数而有力，舌苔黄腻等。现代医学的溃疡性结肠炎(UC)属于本病范畴，尚无有效治疗方法。《备急千金要方》卷第十五热痢第七中载方二十六首，本文运用统计学方法，对《备急千金要方》热痢篇的方药进行整理，分析、归纳了孙思邈治疗热痢的用药规律，期望为临床治疗UC提供新的处方思路。详见如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象本文选用《备急千金药方》卷第十五热痢第七[1]中收录的26首方剂，共涉及中药54味，剔除陟厘、赤松皮、牛角(角思)、桑耳、干蓝、蔷薇根、云实、桃皮。

1.2 录入规则中药名称根据全国中医药院校规划教材 《中药学》[2]《中药大辞典》[3]和2015年版《中华人民共和国药典》[4]进行标准化录入，如“桂心”规范为肉桂，“蓝青”规范为青黛，“女葳”规范为凌霄；同一种药物名称因炮制方法、产地、品种差异而不同，将异名的同种中药按《中药学》进行规范处理，如“熟艾”录为艾叶，“橘皮”规范为陈皮。中药的药性、归经根据《中药学》进行规范，相同药性不区分程度，如热、大热均录入为热，寒、微寒均录入为寒。

1.3 建立数据库对《备急千金要方》中治疗热痢的的26个处方用药进行整理，录入符合标准要求的各个中药的类别、归经、功效、药味、药性，并采用二分类的量化方法，将每味中药按照“有=1，无=0”进行赋值，录入Excel，建立原始数据库。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0对中药进行描述性统计，SPSS Modeler14.2进行关联规则分析，探求药物配伍关系。

2 结果

经过筛选，共纳入《备急千金要方》治疗热痢的方剂共26首，涉及中药 54 味，药性总频次151次，药味总频次230次，中药总频次151次。

2.1 功效类别分布根据功效将中药分为16类，分别为清热药、补虚药、温里药、收涩药、止血药、解表药、安神药、活血药、祛风湿药、化湿药、利水渗湿药、平肝息风药、理气药、泻下药、攻毒杀虫止痒药、涌吐药。经统计，其中清热药、补虚药、温里药、固涩药的使用频率最高，总共占了72.86%，这基本包含了孙思邈治疗热痢的四大基本法则。见表1。

表1 药物类别分布表

2.2 药性分布统计显示，所用中药的药性包括寒、热、温、凉、平5类，其中以寒性药物居多，为38%。见图1。

图1 中药药性分布图

2.3 药味分布统计显示，所用中药的药味包括酸、苦、甘、辛、咸、涩、淡7种，以苦味药(30%)、甘味药(29%)、辛味药(20%)为主。见图2。

图2 中药药味分布图

2.4 高频药物分布使用频次≥3次的中药共19味，高频药物累计使用频次106次，占总频次(151)的70.2%，其中使用最多的药物为黄连，频率达10.59%，其次为补虚药，尤其是补血药物当归、阿胶，二者所占比例为11.25%。另外，干姜、附子等温阳药，赤石脂、龙骨等固涩药的使用频次也超过了5次。见表2。

表2 高频药物表

2.5 高频药物关联分析本研究采用关联规则挖掘中药配伍规律，将最小支持度设为25%，最小置信度设为70%，最大前项数设为1，得到药对的配伍规则结果见表3；采用关联模型将药对的关联度展示出来，根据强关联规则，两药之间的连线越粗，表示关联性越强。见图3。统计结果发现，黄连作为治疗热痢的核心药物，常常与阿胶、当归等补虚药，甘草等补气药，干姜等温里药关联使用。

表3 《备急千金要方》治疗热痢的药对关联规则表

图3 药对关联规则图

3 讨论

本文通过对《备急千金要方》卷第十五热痢第七中收录的26首方剂，54味中药的用药规律进行挖掘整理、分类解析，总结出孙思邈治疗热痢病的四大特色，分叙如下。

3.1 热则寒之，黄连、黄柏清热止痢，凉血止血《素问》中言及：“阳胜则热，阴胜则寒”；又云：“寒者热之，热则寒之”，论述了治疗热证疾病的基本原则，即以用苦寒药清热解毒，这也为后世治疗热痢病提供了理论基础。唐代孙思邈沿用内经的治疗原则，以“寒、热”作为区分痢疾的主要标准，并记载了描述其临床特点：“冷则白，热则赤”，明确了热痢区别于寒痢的重要症状在于赤，即以便脓血或者鲜血为主。在治疗方面，通过我们对本篇中的用药配伍规律分析发现，清热药的使用频率居于首位，所占比例为31.13%；所用中药的药性方面，以寒性药物居多；中药药味使用方面，苦味药居多；由此可见，孙思邈治疗热痢病，以性味苦寒的清热药为主，与高频药物的结果相符合。其中黄连的使用频率最高，明显高于第2位高频使用药物，因此黄连是其治疗热痢病的第一要药。孙思邈在《前言》中提出“热则多益黄连，去其干姜”的用药法则，明确了黄连在治疗热痢中的核心地位，并提示应随着热多而增加其相应的剂量。黄连，味苦，性寒，归心、肝、胃、大肠经，《神农本草经》记载：“主热气……肠澼，腹痛，下利，妇人阴中肿痛”，这里的肠澼、腹痛、下利与本篇热痢的基本内涵一致，因此《神农本草经》首先确立了黄连治疗热痢的关键地位；《名医别录》也有类似记载：“主治五脏冷热，久下泄、脓血”；唐代《开宝本草》延续了黄连治疗痢疾的论述，除了可以治疗“久下泄澼、脓血”，还能“除水利骨，调胃厚肠”，可以推知久泻伤阴，肠壁变薄，黄连能够调胃厚肠而止泻。《本草衍义》则强调了应用黄连的准则及禁忌：“今人多用治痢，盖执以苦燥之义。下利但见肠虚渗泄，微似有血便，即用之，更不知止。又不顾寒热多少，但以尽剂为度，由是多致危困。若气实初病，热多血痢，服之便止，仍不必尽剂也。或虚而冷，则不须服”，指出黄连应用于“气实初病，热多血痢”“虚而冷”则不能使用。《药性赋》中总结黄连四大应用，其中之一即为治疗痢疾：“主肠澼，除肠中混杂之红”。现代药理研究显示，黄连的主要成分黄连素及其总生物碱，均具有显著的抗溃疡及抗菌作用[5]，黄连总碱能通过抗氧化自由基、抑制炎细胞活性对动物结肠炎起到治疗作用[6]。黄柏，味苦，性寒，归肾、膀胱、大肠经，《神农本草经》云：“主五脏，肠胃中结热，黄疸，肠痔，止泄痢”；《本草经集注》记载：“主治五脏肠胃中结气热，黄疸，肠痔，止泻痢”；《神农本草经读》明确阐述了黄柏治疗下痢的原理：“治肠胃中热结者，寒能清热也；治黄疸肠痔者，苦能胜湿也；止泄痢者，湿热泄痢，惟苦能除之，而且能坚之”“黄柏寒能清热，苦能燥湿，所以主之。然皆下气未伤，热毒内盛，有余之病，可以暂用，否则不可姑试也。凡药之燥者，未有不热，而寒者未有不湿，黄柏于清热之中，而兼燥湿之效”。通过高频用药分析，黄柏所占比例为5.29%，常与黄连合用治疗湿热较重的下利，因此也是治疗热痢病的重要药物。现代药理研究显示：黄柏酮能够降低炎症因子的表达水平[7]，黄柏含有的生物碱具有抗炎、抗菌、镇痛等作用[8]。

3.2 虚则补之，当归、阿胶养血止血《景岳全书·血证》说：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣”。热痢下血，孙思邈方中多用当归、阿胶，《素问·三部九候论》曰：“虚则补之”，可知其治疗热痢下血，注重养血止血。华佗在《中藏经》中提出了“脾虚”致痢之说：“脾者，土也。虚则多癖，喜吞酸利不已。脾气虚则大便滑，小便利，汗出不止，五液注下，为五色注下利也”“气为血之帅”，脾虚则不能摄血，因此也要注意补益脾气，经过统计不难发现，《千金方》治疗热痢的药物中，使用补虚药的频率很高，尤以补益脾气为主。当归，味甘、辛，性温，归肝、心、脾经，《名医别录》：“温中止痛，除客血内塞……虚冷，补五藏，生肌肉”；《药性论》云：“主女子崩中，下肠胃冷，补诸不足，止痢腹痛。单煮饮”。王改琴等[9]研究表明，当归多糖能够通过促进骨髓基质细胞增殖，增强细胞间黏附分子的表达，进而促进造血干细胞增殖并影响其功能活动。潘琦虹等[10]研究发现，当归多糖可缓解溃疡性结肠炎结肠黏膜损伤,且缓解作用可能与调节结肠炎小鼠小肠PP结淋巴细胞亚群平衡、纠正肠黏膜免疫状态的紊乱有关。阿胶，味甘，性平，归肺、肝、肾经，为止血要药，临床常用于治疗便血、崩漏等，《神农本草经》记载：“主治心腹内崩，劳极洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血，安胎”；《本草拾遗》言：“凡胶俱能疗风，止泄，补虚。驴皮胶主风为最”。研究表明[11]，阿胶具有“升红”、提高免疫力、抗氧化、抗疲劳的药理活性, 且能够拮抗血液的肝素化, 对凝血因子可能具有活化作用, 起到止血收敛的作用。

3.3 久痢伤阳，干姜、附子、艾叶为佐药，辅助阳气久痢伤正，脾胃受损，中焦气虚，阳气不振者，应注意顾护温养脾阳。《类证治裁·痢证论治》言：“故痢久先温脾”，热痢篇中有大量篇幅论述温法，通过对药物使用的统计分析发现，温里药所占比例仅次于清热药和补虚药。可见孙思邈认为顾护脾阳是十分重要的。干姜味辛，性热，归脾、胃、心、肺经，《神农本草经》记载：“主肠澼，下利”；《名医别录》云：“主治寒冷腹痛，中恶，霍乱，胀满”；《本草经解》谓干姜“气温，秉天春升之木气，入足厥阴肝经；味辛无毒，得地西方之金味，入手太阴肺经；炮炭色黑，入足少阴肾经。气味俱升，阳也……辛温温肺，故大肠亦温，而下痢止矣”，说明下痢见虚寒证者，宜用干姜温脾止泻。现代药理研究显示：干姜的主要成分干姜醇对小鼠肠道平滑肌运动具有双重作用，能够抑制亢进状态的小肠运动[12]。附子，味辛，甘，性大热，归心、脾、肾经，《神农本草经》云：“主风寒咳逆，邪气，温中”；《名医别录》记载附子能够“疗脚疼冷弱，腰脊风寒，心腹冷痛，霍乱转筋，下痢赤白，坚肌骨，强阴”。现代研究表明，附子具有镇痛和抗炎的效果，附子煎剂能够抑制急性炎症[13]。艾叶，味苦、辛，性温，归肝、脾、肾经，《名医别录》记载：“主炙百病，可作煎，止下痢……又，艾，生寒熟热。主下血，衄血、脓血痢，水煮及丸散任用”；《药性论》曰：“能止崩血，安胎，止腹痛，醋煎作煎，治癣，止赤白痢，及五藏痔泻血”；《景岳全书》云：“味微苦，气辛，生用微温，热用微热”，可知艾叶是止痢要药，而又有生艾熟艾之分，热痢篇中孙思邈两者皆有用之，可见其用艾叶治疗热痢，根据病情的寒热轻重来选择，热重下脓血多用生艾，日久伤阳，寒热错杂则用熟艾。现代药理研究表明，艾叶对内源性凝血因子FXII的激活有较强的作用[14]，促进凝血，从而发挥止血作用；李真真等[15]研究发现艾叶有明显的抗炎和镇痛作用。

3.4 久泻滑脱，龙骨、赤石脂固涩止泻、生肌敛疮久泻久痢，脾肾阳虚，肠失固摄，致大便滑脱不禁，甚至中气下陷，脱肛坠下，治当固涩。《素问·至真要大论》曰：“散者收之”，指出对于气津耗散不能自行约束的疾病，治疗要以收敛约束，可以看作后世固涩法的依据。《伤寒论》中的赤石脂禹余粮汤、桃花汤、诃黎勒散均运用涩肠止泻之法，《本草拾遗》提出“涩可去脱”。统计分析表明，孙思邈在热痢篇中使用收涩药的比例为7.95%，药性方面， 涩味药的比例为10%，可知他在热痢的治疗中重视固涩法的运用。龙骨，味甘、涩，性寒，归心、肝经，具有平肝潜阳、镇静安神、收敛固涩之功。《神农本草经》记载：“主咳逆，泄痢脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫”；《本草纲目》言：“益肾镇惊，止阴疟，收湿气，脱肛，生肌敛疮。涩可去脱，故成氏云龙骨能收敛浮越之正气，固大肠而镇惊。又主带脉为病”；《药性论》云：“逐邪气，安心神，止冷痢及下脓血，女子崩中带下，止梦泄精，梦交，治尿血，虚而多梦纷纭加而用之”。赤石脂，味甘、酸、涩，性温，归大肠、胃经，具有涩肠止泻、止血之功，《神农本草经》记载：“治腹痛，泄澼，下利赤白”；《诸病源候论》有“凡痢皆由荣卫不足，肠胃虚弱，冷热之气，乘虚入客于肠间，虚则泄，故为痢也”之论；《名医别录》云：“疗腹痛肠泻澼，下痢赤白……女子崩中漏下，产难胞衣不出”。不难看出，唐代以前，赤石脂为治疗下痢的要药，邪不空见，无论新久痢，均可使用。

4 对溃疡性结肠炎的启示

通过以上统计分析，我们发现孙思邈认为热痢病的基本病机为肠道湿热，同时兼气血不足、“久痢伤阳”“久泻滑脱”等，其治疗主要以清热燥湿为主，尤其重用黄连、黄柏，同时重视血分问题，应用当归、阿胶补血止血，另外不忘使用干姜、附子、艾叶等辅助阳气，龙骨、赤石脂等固涩止泻。而根据最新的有关溃疡性结肠炎各时期证型的聚类分析结果显示，溃疡性结肠炎活动期中大肠湿热证所占的比例可达48%[16]，说明大肠湿热证为溃疡性结肠炎的最基本证型，这与孙思邈记载的热痢的基本内涵相一致。因此，孙思邈创立的清热、补血、扶阳、固脱等治疗法则，将对当今溃疡性结肠炎的治疗起到一定的启发作用，值得临床借鉴和学习。