右美托咪定联合舒芬太尼在无痛肠内镜黏膜下剥离术中的应用

肖泽田

江西省萍乡市人民医院麻醉科，江西萍乡 337000

近年来，内镜微创诊疗技术在消化道肿瘤疾病的治疗中应用逐渐广泛[1]。经内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是较为新颖的内镜微创技术之一[2]，能在内镜下完整的剥离切除黏膜下的癌变组织，对于肠道黏膜浅表性癌变和癌前病变具有显著的治疗效果[3-4]。肠道ESD 术麻醉目前多采用传统药物丙泊酚联合少许阿片类药物如舒芬太尼、瑞芬太尼进行静脉麻醉。但丙泊酚无明显镇痛作用，且术中呼吸抑制、低氧血症、低血压等麻醉相关并发症的发生风险较高[5]。右美托咪定属于高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，具有良好的镇痛镇静作用，是近年用于无痛内镜的新型药物[6]。本研究对右美托咪定联合舒芬太尼在无痛肠道ESD 术中的应用效果进行了探讨分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年12月萍乡市人民医院60 例择期行ESD 术的患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组两组，每组各30例。对照组中，男14 例，女16 例；年龄25～88 岁，平均（58.5±10.6）岁；体重指数19.8～25.6 kg/m2，平均（22.3±2.0）kg/m2。观察组中，男13 例，女17 例，年龄25～77岁，平均（59.9±10.9）岁，体重指数20.1～25.9 kg/m2，平均（22.7±2.3）kg/m2。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

纳入标准：①经临床检查，需行ESD 术治疗，择期手术；②美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologist，ASA）分级均在Ⅰ～Ⅱ级[7]；③自愿参与；④精神正常。

排除标准：①严重肝肾心肺疾病处于活动期者；②处于急性消化道出血活动期者；③凝血功能障碍；④药物过敏者；⑤严重肥胖者；⑥严重高血压未有效控制者。

1.2 方法

所有患者术前均进行充分的肠道准备，并在术前禁食8 h，禁饮4 h。体位均取左侧卧位，术前0.5 h 静脉注射东莨菪碱10 mg（辽宁卫星制药厂，生产批号20190702）减少肠蠕动。入室后开放上肢外周静脉通路，并给予经鼻导管吸氧（3 L/min），连接心电监护设备（GE 公司，DASH4000 型监护仪），连续监测呼吸（respiratory，RR）、心率（heart rate，HR）、血压（blood pressure，BP）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）等生命体征。

1.2.1 对照组麻醉方法 对照组采用传统的丙泊酚联合舒芬太尼静脉麻醉。先以静脉注射舒芬太尼0.2 μg/kg（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号20190105）联合丙泊酚1.5 mg/kg（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号20190109）诱导麻醉，同时采用微量泵持续泵注丙泊酚0.3 mg/（kg·min）进行维持麻醉。患者入睡后，在内镜下进行ESD 手术操作，术中根据患者有无体动反应，调整丙泊酚的输注速度或适量追加丙泊酚或舒芬太尼0.1 μg/（kg·次）。手术结束时停止药物泵注。

1.2.2 观察组麻醉方法 观察组采用右美托咪定联合舒芬太尼静脉麻醉。先在1 min 内静脉注射舒芬太尼0.2 μg/kg，接着右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号20190101）经生理盐水稀释后注射泵静脉注射，剂量0.5 μg/kg，注射时间为10 min，接着以1 μg/（kg·h）速度继续泵入，患者入睡后，在内镜下进行ESD 手术操作。术中根据患者有无体动反应，调整右美托咪定的输注速度或追加舒芬太尼0.1 μg/（kg·次）。手术结束时停止药物泵注。

1.3 观察指标及评价标准

监测两组患者麻醉诱导前（T0）、给药后2 min（T1）、给药后5 min（T2）、给药后10 min（T3）、给药后30 min（T4）、手术结束时（T5）的RR、HR、平均动脉压（mean artery pressure，MAP）、SpO2等指标变化情况。记录手术时间、麻醉诱导时间及术后苏醒时间，观察手术操作过程中的不良反应发生情况和患者的镇痛效果。

镇痛效果及配合程度分为4 级[7]。Ⅰ级：安静，无痛苦；Ⅱ级：仅在某些步骤有轻度疼痛感，轻微体动；Ⅲ级：中度痛苦表情，稍有体动；Ⅳ级：疼痛难忍，呻吟，明显体动。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的血流动力学的比较

两组在T1～T5时的RR、HR、MAP 均低于本组T0时，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组在T1～T5时的SpO2与T0时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组T1～T4时的MAP 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组T5时的MAP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组T1～T5时的RR、HR、SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1～4）。

表1 两组患者RR 的比较（次/min，±s）

表1 两组患者RR 的比较（次/min，±s）

与本组T0 比较，aP＜0.05

组别例数T0T1T2T3T4T5对照组观察组t 值P 值30 30 17.1±2.7 17.8±2.5 1.042＞0.05 15.3±2.1a 14.8±2.3a 0.879＞0.05 15.5±2.7a 14.7±2.6a 1.169＞0.05 15.1±2.3a 13.8±2.5a 2.935＞0.05 15.4±2.2a 12.9±2.2a 1.441＞0.05 15.3±2.9a 14.9±2.8a 0.543＞0.05

表2 两组患者HR 的比较（次/min，±s）

表2 两组患者HR 的比较（次/min，±s）

与本组T0 比较，aP＜0.05

组别 例数T0T1T2T3T4T5对照组观察组t 值P 值30 30 74.3±10.6 74.5±10.5 0.215＞0.05 66.1±9.8a 66.9±9.6a 0.396＞0.05 64.5±9.1a 65.8±8.8a 0.411＞0.05 62.3±8.5a 64.5±8.6a 0.748＞0.05 67.2±9.5a 69.9±10.0a 0.833＞0.05 62.4±10.4a 63.5±10.2a 0.920＞0.05

表3 两组患者MAP 的比较（mmHg，±s）

表3 两组患者MAP 的比较（mmHg，±s）

与本组T0 比较，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

组别例数T0T1T2T3T4T5对照组观察组t 值P 值30 30 98.2±8.7 98.9±8.5 0.405＞0.05 78.3±10.6a 90.9±8.3a 5.085＜0.05 78.3±7.7a 85.5±7.2a 3.741＜0.05 78.4±7.3a 84.8±7.6a 3.326＜0.05 80.3±9.7 85.5±9.3 2.119＜0.05 86.3±9.2 85.3±9.7 0.410＞0.05

表4 两组患者SpO2 的比较（%，±s）

表4 两组患者SpO2 的比较（%，±s）

组别例数T0T1T2T3T4T5对照组观察组t 值P 值30 30 99.2±7.6 99.1±7.7 0.051＞0.05 96.6±7.1 98.3±7.3 0914＞0.05 95.3±7.6 97.5±7.5 1.129＞0.05 95.7±7.6 97.0±7.5 0.667＞0.05 95.7±7.6 98.5±7.4 1.446＞0.05 95.8±7.8 98.9±7.5 1.569＞0.05

2.2 两组患者手术相关指标和患者镇痛效果的比较

两组的手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组麻醉诱导时间长于对照组，观察组的苏醒时间短于对照组，观察组的镇痛效果等级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 两组患者手术相关指标和患者镇痛效果的比较（±s）

表5 两组患者手术相关指标和患者镇痛效果的比较（±s）

组别例数手术时间（min）麻醉诱导时间（s）苏醒时间（min）镇痛效果等级[n（%）]Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级对照组观察组t/Z 值P 值30 30 45.3±5.6 43.7±5.4 1.069＞0.05 17.5±5.1 66.6±5.2 8.347＜0.05 13.4±1.6 3.1±1.5 7.396＜0.05 20（66.7）25（83.3）8（26.7）5（16.7）1（3.3）0 1（3.3）0 4.672＜0.05

2.3 两组患者不良反应情况的比较

观察组患者低血压、呼吸抑制及体动反应的发生率以及不良反应总发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表6）。

表6 两组患者不良反应情况的比较[n（%）]

3 讨论

肠道ESD 术的耗时较长，器械繁多，技术难度高，故对于麻醉效果的要求也比较高。丙泊酚是目前肠道ESD 术常用的麻醉药物[8]。但是丙泊酚麻醉对血流动力学影响较大，存在明显的呼吸抑制作用，加上丙泊酚本身并不具备镇痛效果，因此多与阿片类镇痛药物联用，以减轻清醒后疼痛不适[9-10]。舒芬太尼是常用的阿片类镇痛药，起效快、药效强，但是其同时也是特异性的阿片受体激动剂，与丙泊酚联用会加强其呼吸抑制作用，影响麻醉安全性[11-12]。右美托咪定能通过选择性的结合α2特异性受体，抑制神经元信号的传递，抗中枢系统的交感神经，从而发挥镇静、镇痛作用。右美托咪定对α2特异性受体的亲和力极佳，选择性强，镇静效果更显著。有临床试验[13]显示，右美托咪定镇静的作用与内源性睡眠通路有关，其作用机制类似于自然睡眠，患者更容易被唤醒，苏醒时间短。右美托咪定还有一定的镇痛作用，与舒芬太尼联用，能增强镇痛效果，减少患者术中因为疼痛出现体动反应。研究还发现它的呼吸抑制的作用很弱，对于患者的呼吸状态影响较小[14]。此外右美托咪定的镇静、镇痛作用较强，能从一定程度上可减少阿片类镇痛药的用量，从而有助于维持血流动力学稳定，减少低血压的发生率。本研究中，两组在T1～T3时的RR、HR、MAP 均低于本组T0时，差异有统计学意义（P＜0.05），而观察组T1～T3时的MAP 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组麻醉诱导时间长于对照组，但苏醒时间短于对照组，患者镇痛效果等级也高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。且观察组低血压、呼吸抑制及体动反应的发生率以及不良反应总发生率均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结果验证了余镇佳等[15]的研究结果，显示在无痛肠道ESD 术中，应用右美托咪定联合舒芬太尼，对于血流动力学影响较小，且镇痛效果好，患者苏醒快，麻醉不良反应少。

综上，在无痛肠道ESD 术中，应用右美托咪定联合舒芬太尼，有更好的镇痛效果，对血流动力学影响较小，且苏醒快，不良反应少，应用效果良好。