三维可视化及3D数据测量在食管胃底静脉曲张中的应用效果

徐国峰 范琳峰 李 强 陈 侃 黄文峰 谢 军

赣南医学院第一附属医院消化内科，江西赣州 341000

食管静脉曲张破裂出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）是肝硬化失代偿期患者中常见的严重并发症之一，据统计，肝硬化患者出现EGVB的比例在30%左右，病死率高达40%，且患者若未及时接受相关治疗极易二次出现，情况危急，严重危害患者的生命健康[1-3]。现阶段，参照LDRf 分型行内镜下食管胃底静脉曲张（esophagealand gastric varices，EGV）治疗是临床常用医治手段[4-5]。然而，该方法难以对门静脉系统及侧支血管进行全面评估，使得其在预防再出血方面的效果不佳。近些年，随着影像学技术的不断进步，有学者尝试将三维可视化技术应用于EGV 的诊疗中，且取得了一定进展[6]。基于此，本研究尝试通过三维可视化及3D数据测量技术来进一步指导内镜下EGV 的治疗，以期获得更好的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月—2019年10月赣南医学院第一附属医院收治的适合内镜下治疗的食管胃底静脉曲张破裂出血患者40 例，随机数字表法分为常规诊疗组和3D 辅助组，每组各20 例。常规诊疗组中，男15例，女5 例；年龄40～60 岁，平均（50.56±4.51）岁；静脉曲张程度：中度11 例，重度9 例。3D 辅助组中，男16 例，女4 例；年龄41～60 岁，平均（51.03±4.62）岁；静脉曲张程度：中度12 例，重度8 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属签署知情同意书。

纳入标准：①符合《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识》[7]中EGVB 相关标准；②内科保守治疗后未出现活动性出血，首次出现EGVB；③意识清醒，自愿配合研究。排除标准：①合并高血压；②血脂过高；③过量吸烟、酗酒者；④合并心、脑、肺等脏器严重疾病不适合研究者；⑤有手术禁忌证或难以完成随访者。

1.2 方法

两组患者住院期间，均予护肝和常规对症治疗。

常规诊疗组采用超声内镜联合增强CT 辅助完成LDRf 分型评估，并参考《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009）》[8]行内镜下食管静脉曲张套扎或胃底静脉曲张组织粘合剂注射治疗。

3D 辅助组在常规诊疗组基础上加予三维观察和3D 测量辅助。EGVB 三维建模和可视化的技术流程具体如下：①采用德国西门子Definition Flash CT 行上腹部增强扫描，收集dicom 格式图片数据；②采用mimics 20.0 软件调整阈值、分割敏感区建立蒙板，获取腹部动静脉、内脏器官的三维图形；③在三维状态下分割所需的血管、内脏3D 模型；④上传C3D 空间，标记重点曲张静脉，制定后续治疗方案。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 观察指标 观察术后并发症发生情况，包括、发热、腹胀、恶心呕吐、胸痛、吞咽困难等。于两组患者治疗后3、6 个月和1年时进行随访，随访内容包括询问有无再出血及生存情况，比较两组再出血率及死亡率。再出血定义为经过内镜检查发现胃底血管静脉存在活动性出血，出现黑便、呕血等情况。

1.3.2 食管静脉曲张疗效 于治疗结束1 周后评估。①显效：静脉曲张消失或由重度降至轻度；②有效：由重度降至中度，或由中度降至轻度；③无效：未达到有效及以上标准。总有效率=（显效+有效）例数/总例数100%。

1.3.3 胃底静脉曲张疗效 于治疗结束1 周后评估。①显效：结节状、团状静脉变为索条状静脉，完全消失或缩小≥50%；②有效：有所好转但缩小＜50%；③无效：未有好转或恶化。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，若期望值＜5 时行Fisher精确检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者食管静脉曲张疗效的比较

两组患者食管静脉曲张的治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者食管静脉曲张疗效的比较[n（%）]

2.2 两组患者胃底静脉曲张疗效的比较

两组患者胃底静脉曲张的治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者胃底静脉曲张疗效的比较[n（%）]

2.3 两组患者术后并发症发生情况的比较

两组腹胀、恶心呕吐及吞咽困难发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；3D 辅助组的发热、胸痛发生率低于常规诊疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者术后并发症发生情况的比较[n（%）]

2.4 两组患者再出血发生率及死亡率的比较

两组患者均获随访，随访率为100.00%。两组治疗后3、6 个月时的再出血发生率及术后1年死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；3D 辅助组治疗后1年的再出血发生率低于常规诊疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者再出血发生率及死亡率的比较[n（%）]

3 讨论

超声内镜、多层螺旋CT（MSCT）及上消化道内镜等影像学手段对于EGV 的诊断及病情评估均具有重要的参考意义，通过LDRf 分型评估来指导后续治疗方案[9-10]。然而，该治疗方案的靶点是曲张静脉自身，直接控制曲张血管栓塞或坏死，其难以提供有关门静脉高压引起侧支循环的相关信息。

随着影像学的不断发展，三维建模和可视化的技术是近年来备受关注的焦点之一，与二维影像比较，血管和毗邻器官三维模型显示具有更加直观、具体的优势，由于其能够还原被检物体的三维图像，提供病灶及其周围组织更为丰富的信息，因而已在指导肝胆管结石、肝癌等患者的手术治疗中发挥了重要作用[11-12]。本研究将此技术应用于EGVB 患者的治疗中，以期通过三维可视化显示与3D 测量技术来指导优化临床诊疗的方法、步骤及治疗效果。

本研究结果显示，两组的食管静脉曲张、胃底静脉曲张治疗总有效率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。3D 辅助组的发热、胸痛发生率均低于常规诊疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示3D 辅助治疗有利于降低术后并发症的发生风险。再出血在EGVB 患者接受内镜下套扎及组织胶注射术后较为常见，如何降低再出血率一直是临床关注的重点、难点[13]。

本研究结果显示，3D 辅助组治疗后1年时的再出血发生率低于常规诊疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示3D 辅助治疗能够改善此类患者术后再出血率较高的情况。推测上述结果可能与三维可视化技术能在术前提供更多信息有关：一方面，利用三维可视化显示、3D 测量技术能将门静脉系统、侧支循环的情况充分显露，弥补了传统LDRf 分型的局限性，帮助准确定位EGV 位置，并能提供曲张体积、主要侧枝直径等有效信息，从而估算硬化剂用量，帮助优化治疗方案，而由于套扎环、组织胶注射治疗时使用量更少、更精准，能够降低曲张静脉处溃疡形成风险，减轻机体炎症反应，达到降低并发症发生的目的。另一方面，由于三维可视化技术能够帮助医师更准确的判断，有助于开展预防性曲张静脉的套扎或组织胶注射治疗，从而将可能出现出血的静脉闭塞，达到降低再出血发生率的目的[14-15]。

综上所述，基于MSCT 的三维可视化及3D数据测量是辅助EGV 诊疗的一种新技术，有助于降低再出血及并发症发生风险，具有提高EGV 诊疗水平的应用价值。