正负性情绪在肺癌患者创伤后应激障碍与睡眠质量之间的中介效应分析

刘生敏，马月珍，王 超，刘 芳，陈丽萍

(1.山东省立第三医院 山东济南250031；2.山东第一医科大学(山东省医学科学院)护理学院)

肺癌已成为全球癌症患者死亡的首要原因，且诊断为原发性、多发性患者数量不断上升[1]。肺癌患者在明确诊断之后，普遍存在焦虑、抑郁情绪[2]，不同程度的负性情绪将影响患者应对癌症治疗的信心，甚至影响其睡眠质量[3]。良好的睡眠不仅可以维持身体健康、保持精力旺盛，还能提高机体免疫力，有利于身体康复[4]。马杰[5]研究表明，服刑人员正性情绪的高低严重影响其睡眠质量，正负性情绪在正念和睡眠质量之间起到部分中介作用。由于肺癌病死率高、预后差，常给患者带来巨大心理负担，甚至造成创伤后应激障碍[6]。创伤后应激障碍是指个体由于无法承受重大事件的压力而导致机体延迟出现并长期存在的一种心理障碍[7]。Hatch等[8]研究表明，ICU患者出现焦虑、抑郁等负性情绪时，65%的患者会同时伴有创伤后应激障碍症状，焦虑、抑郁与创伤后应激障碍症状密切相关。本研究采用横断面调查的方法，探讨肺癌患者创伤后应激障碍、睡眠质量的现状及正负性情绪在其之间的中介效应，以期为临床工作者采取针对性干预措施，降低肺癌患者创伤后应激障碍水平、提高睡眠质量提供实证依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样法选取2020年3月1日～2021年4月30日在济宁市、泰安市和济南市3所三级甲等医院住院的549例肺癌患者作为调查对象。纳入标准：①经临床病理学诊断为肺癌的患者；②年龄≥18岁，知情同意并自愿参与本研究者；③病情稳定，神志清楚，能配合研究者。排除标准：①合并有其他癌症者；②有精神障碍或认知障碍者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①一般资料调查表：包括人口学资料(患者性别、年龄、婚姻状况等)和疾病相关特征(病理类型、TNM临床分期等)。②匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)：该量表由Buysse等[9]于1989年编制，刘贤臣等汉化，该量表包含7个维度(睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍)，共18个条目，满分为21分，得分>7分为睡眠障碍，得分越高表示睡眠质量越差。睡眠正常0～7分，轻度睡眠障碍8～10分，中度睡眠障碍11～15分，重度睡眠障碍16～21分。本研究样本总的Cronbach′s α系数为0.854，各维度Cronbach′s α系数为0.846～0.903。③正性负性情绪量表(PANAS)：由Waston等[10]编制,用来衡量个体正负性情绪体验，包括20个条目，每个条目采用Likert 5级评分法，几乎没有到非常多计0～5分，根据其内容可分为2个维度：负性情绪与正性情绪，各个维度各包含10个条目，每个条目得分相加得分为各维度总分，得分越高表示该维度的情绪体验越高。本研究样本总的Cronbach′s α系数为0.890，各维度Cronbach′s α系数为0.889～0.902。④创伤后应激障碍自评量表(PTSD-SS)：该量表由刘贤臣等于1998编制，包含主观评定、反复重现体验、回避症状、警觉性增高和社会功能受损5个维度，共24个条目，每个条目按照没有到很重计0～4分，将24个条目累计相加得出总分，评分越高说明应激障碍程度越严重，阳性界值是50分。本研究样本总的Cronbach′s α系数为0.810，各维度Cronbach′s α系数为0.791～0.820。

1.2.2 调查方法 征得医院有关部门及调查对象同意后，采用统一指导语发放问卷，问卷填写完毕当场收回。研究者当场收回问卷并检查问卷是否有遗漏，确保资料的完整性与准确性。肺癌患者疾病相关资料通过查阅病历获得。本研究为横断面调查，样本量至少为变量的10～15倍，本研究共有25个变量，所需样本量为375例。考虑到样本约有10%的失访率，本研究共发放调查问卷560份，回收有效问卷549份，有效回收率为98.0%。

2 结果

2.1 住院肺癌患者一般资料情况 见表1。

表1 住院肺癌患者一般资料情况(n=549)

2.2 肺癌患者睡眠质量、正负性情绪与创伤后应激障碍评分情况 本研究调查显示，PSQI>7分共452份，肺癌患者睡眠障碍发生率高达82.3%。见表2。

表2 肺癌患者睡眠质量、正负性情绪与创伤后应激障碍得分情况(n=549)

2.3 肺癌患者睡眠质量与正负性情绪、创伤后应激障碍的相关性分析 肺癌患者睡眠质量指数总分与正性情绪呈负相关(r=-0.327，P<0.01)，与负性情绪呈正相关(r=0.612，P<0.01)，与创伤后应激障碍呈正相关(r=0.461，P<0.01)。见表3。

表3 睡眠质量指数与创伤后应激障碍、正负性情绪的相关性分析(r值)

2.4 肺癌患者正负性情绪、创伤后应激障碍与睡眠质量之间的路径分析 根据文献回顾及以上统计结果，构建以创伤后应激障碍为自变量、正负性情绪中介变量、睡眠质量为因变量的假设模型。采用最大似然法对假设模型进行修正、拟合，验证该假设。结果得出：χ2/df=1.788，适配度指数(GFI)，调整后适配度指数(AGFI)，规准适配度指数(NFI)及比较适配度指数(CFI)均>0.90，近似误差均方根(RMSEA)=0.043，表示模型拟合度良好，可接受。最终形成的模型，见图1。创伤后应激障碍可以直接正向作用于睡眠质量也可通过正负性情绪的中介效应作用于睡眠质量，其中介效应分别为0.092、0.202，分别占总效应的16.61%、36.46%。

2.5 肺癌患者正负性情绪在创伤后应激障碍对睡眠质量中的中介效应验证 依据中介效应检验程序，参照Preacher等[11]提出的多个并列的中介变量检验方法，进行Bootstrap中介效应检验。检验结果表明，2个中介变量共同发挥的中介作用显著；在2个中介路径中正性情绪和负性情绪发挥了显著中介作用，负性情绪的中介作用高于正性情绪的中介作用；控制2个中介变量后，自变量(创伤后应激障碍)对因变量(睡眠质量)的直接作用显著。因此，正负性情绪在创伤后应激障碍对睡眠质量影响中发挥了中介作用，且是部分的中介变量。见表4。

图1 549例肺癌患者正负性情绪、创伤后应激障碍与睡眠质量之间的关系模型

表4 正负性情绪中介效应显著性检验分析

3 讨论

3.1 肺癌患者睡眠质量、正负性情绪及创伤后应激障碍的现状分析 本研究显示，住院肺癌患者睡眠障碍发生率为82.3%，这与江苏省南京市肿瘤医院肺癌患者睡眠障碍的发生率89.0%[12]及Chen等[13]研究显示的癌症患者睡眠障碍发生率75.0%的结果一致。说明肺癌患者睡眠障碍发生率较高，已经是不容忽视的社会问题，从整体上改善肺癌患者的睡眠质量，将成为医务工作者的首要任务之一。住院肺癌患者PSQI得分为(10.34±4.93)分，高于栾娜[14]研究结果显示的(6.46±3.58)分。其原因可能与肺癌症状体征有关，如干咳、咯血、胸痛以及胸闷、发热等使患者入睡困难或睡眠间断易醒；其中睡眠障碍维度得分最高，其次是日间功能障碍，说明肺癌患者睡眠质量差且没有得到有效地控制，导致次日困倦，乏力、精力不足等严重影响患者的生活质量。肺癌患者正负性情绪得分分别为(16.18±4.89)分、(19.19±4.71)分，低于朱红卫等[15]研究显示的妇科恶性肿瘤患者正负性情绪得分分别为(29.3±6.9)分、(21.5±7.4)分的结果，肺癌患者的正性情绪低于乳腺癌患者，且负性情绪得分略高于正性情绪得分。分析原因可能是肺癌的病死率高且发现时大多已是晚期，且手术机会少，给患者带来严重思想负担，从而产生紧张、害怕等负性情绪。因此，临床工作者应关注肺癌患者的情绪变化，在患者表达正性情绪时应给予鼓励和支持，出现负性情绪时给予关心和理解，并帮助其解决产生负性情绪的根源，从而降低负性情绪水平。肺癌患者PTSD-SS评分为(48.24±12.84)分，略高于Cordova等[16]研究显示的癌症患者PTSD-SS评分(34.12±11.61)分的结果，这可能与不同癌症人群创伤特点差异有关。医护人员应对存在创伤后应激障碍症状的患者应进行早期专业性干预，促进其心理健康水平的提高。

3.2 肺癌患者创伤后应激障碍、正负性情绪对睡眠质量影响的路径分析 肺癌患者睡眠质量与正性情绪呈负相关，与负性情绪呈正相关，与创伤后应激障碍呈正相关。本研究结构方程模型结果显示，创伤后应激障碍症状对肺癌患者睡眠质量有直接正向预测作用，创伤后应激障碍症状对正性情绪有负向预测作用，对负性情绪有正向预测作用。此外，正性情绪能负向预测睡眠质量，负性情绪能正向预测睡眠质量。进一步路径分析显示，肺癌患者创伤后应激障碍症状可通过正性情绪和负性情绪的中介作用影响睡眠质量。癌症作为个体重大创伤性事件，不仅使患者产生紧张、焦虑、悲观、失望等负性情绪，还会使患者反复考虑与疾病有关的事情，产生恐惧，严重影响患者睡眠质量。通过讲解抗癌成功的真实案例，改变患者对癌症的意识，激发其兴趣爱好，鼓励引导患者树立战胜疾病的信心。本研究结果表明，了解住院肺癌患者睡眠质量、正性情绪、负性情绪、创伤后应激障碍的现状及相互关系,在临床治疗中有重要意义。因此，临床工作者需要正确把握创伤后应激障的症状，了解肺癌患者创伤后应激障碍、正负性情绪对睡眠质量的作用机制，探索相应干预措施，指导患者正确面对癌症，鼓励患者之间相互交流，分享成功经验，提高其精神活力、意志力等正性情绪。同时,医护人员应积极了解不同人口学特征患者创伤后应激障碍症状的差异进行正面强化引导，有针对性地对患者进行心理疏导。

综上所述，我国肺癌患者睡眠质量普遍较差，创伤后应激障碍症状突出，临床工作中应给予个体针对性心理干预，降低患者创伤后应激程度，鼓励患者维持积极正性情绪，降低负性情绪，以改善睡眠质量，促进患者身心康复。