带血管蒂游离腓骨串联股前外侧皮瓣修复尺桡骨远端粉碎性骨折的护理

杨玉凤，张成，祝谣谣，杨柳

（1.淄博市骨科医院 手足外科，山东 淄博 255000；2.滨州医学院烟台附属医院 手足外科，山东 烟台 264100）

近年来交通事故伤不断增多，因肢体损伤严重，若处理不当，可造成患肢畸形，甚至截肢等不良后果[1]。针对骨与皮肤软组织缺损的尺桡骨远端粉碎性骨折，我们采用带血管蒂游离腓骨串联股前外侧皮瓣移植的修复方法，围手术期制定了详尽的护理计划，经过精细护理，取得了满意的临床疗效。

1 一般资料

选取2017年4月-2019年5月本院收治的骨与皮肤软组织缺损的尺桡骨远端粉碎性骨折患者16例，其中男14例，女2例；年龄41～65岁，平均（56.89±6.57）岁。致伤原因全部为交通事故伤。受伤部位：左侧10例，右侧6例。皮肤软组织缺损面积：4.0 cm×14.0 cm～15.0 cm×23.0 cm，桡骨骨缺损长度：8.0～14.0 cm。切取股前外侧皮瓣面积：6.0 cm×16.0 cm～14.0 cm×20.0 cm，切取腓骨皮瓣面积：4.0 cm×11.0 cm～12.0 cm×16.0 cm，切取腓骨长度：10.0～16.0 cm。受伤至手术时间为10～20 d，平均（14.75±3.55）d。排除标准：合并重要器质性病变不能耐受手术者；合并血管变异者；精神异常不能配合治疗者；不愿接受带血管蒂游离腓骨串联股前外侧皮瓣移植修复术式者。所有患者入院后一期行急诊清创、VSD负压吸引、外固定架治疗；二期行带血管蒂游离腓骨串联股前外侧皮瓣移植修复骨与皮肤软组织缺损。

2 护理方法

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

由于突然重大创伤给患者带来了巨大的精神及经济上的压力，患者忧虑术后患肢能否达到预期的效果，担心术后能否适应生活，回归工作，外形是否能被别人接受，是否会遭受嘲笑等。我们及时了解患者的这种心理变化，通过通俗易懂的专业化讲解，详细解释手术的方法、步骤、目的、作用等，列举以往手术成功的案例，增强了患者的自信心，使患者消除顾虑，配合手术。

2.1.2 术前准备

一般准备：训练床上大小便，以免术后体位改变造成便秘和尿潴留；加强营养以增强皮肤的弹性及松紧度；保证充足睡眠。术前仔细全面评估患者各方面情况，使患者处于最佳状态，是保证手术成功的关键。创面准备：一期创面VSD负压吸引7～10 d，期间严密观察吸引管内吸引出的液体量、液体的颜色、液体的性质。注意负压维持在20～40 kPa，负压过大，患者会出现疼痛不适、压迫创面不利于肉芽生长；负压过小，起不到很好的吸引作用，引流不彻底。拆除VSD后常规留取培养两次，两次培养为（-）后安排手术；若培养为（+），根据药敏结果选择敏感抗生素对症支持治疗，创面按时换药，定期复查血常规及C反应蛋白等感染指标。供区皮瓣准备：术前用多普勒超声探测供区血管的位置及走行，做好标识，观察是否存在血管变异情况。术前根据骨与皮肤软组织缺损面积及血管分布情况，合理设计皮瓣大小[2-3]。

2.2 术中护理

术中护士要与术者密切配合，熟悉并掌握整个手术操作流程，在术者进行下一步操作之前做好充分准备，流畅的手术衔接可大大缩短手术时间。器械护士在传递器械时动作要轻柔，轻微的晃动都会影响显微镜下的操作，延缓手术的进程，所以需要不断提高护士的专业技能。

2.2.1 术中室温的控制

术中体温过低可能是由于患者在手术期间长时间暴露于空气中引起的，术中出血也会导致体温的下降。巡回护士一般将手术室的温度控制在22℃～24℃，术中注意保暖，避免低温引起的血管收缩[4]。术中若出现血管痉挛问题，巡回护士需及时调整环境温度。

2.2.2 术中优化液体管理

术中注意补液，避免低血压，同时也要避免出现液体超负荷的情况，无论是灌注不足还是液体过多都可能对皮瓣产生不利影响。不管是输注液体还是冲洗液体都应加热至32℃～36℃[5]。液体平衡的目标是在保持尿量为0.5～1.0 mL/kg/h的情况下维持正常的血压[3]。要避免高血容量导致的皮瓣水肿。

2.2.3 术中皮瓣的护理

术中需要注意加强对皮瓣的保护。取下的皮瓣需用浸泡的温盐水纱布包裹，蒂部的血管需用低分子肝素盐水不断冲洗，避免血栓形成。若出现血管痉挛，及时局部或全身应用罂粟碱，可用37℃～40℃生理盐水进行冲洗。皮瓣血管吻合后协助医师仔细观察皮瓣血运情况，一旦发现异常，及时查找原因。

2.3 术后护理

2.3.1 病室管理

手术后患者转入渐进式护理病房，保证环境安静、整洁[6]。病室温度维持在25℃左右，温度太高患者烦躁不安影响休息，温度太低易引起血管痉挛影响血运；湿度维持在50%～60%。室内禁止吸烟或被动吸烟，无异常刺激味道，配置空气消毒机，早晚各消毒1次[7]。白天噪音控制在45～55 dB，夜间噪音控制在30 dB以下，噪音太大兴奋中枢神经，易引起血管痉挛，必要时准备升温毯随时调整温度。

2.3.2 术后基础护理

术后患者全部返回病房，无需转入ICU重症监护。游离皮瓣移植术后患者转入ICU最常见的原因为呼吸窘迫和心脏问题；术后再次手术最常见的原因为血肿/出血或吻合口的翻修[8]。一般嘱患者严格卧床7 d，予抬高患肢，高于心脏水平面10.0 cm，减轻肿胀。患肢制动，术区40 W烤灯保暖，患肢皮瓣处用支被架支撑防止压迫皮瓣影响血运。预防皮肤压力性损伤、坠积性肺炎，做好皮肤护理。观察患肢敷料，如渗血较多及时给予更换敷料。

2.3.3 术后皮瓣护理

大多数（90%）的动脉血栓发生在术后的24 h内，静脉血栓发生在第二个24 h内，大约95%的皮瓣坏死发生在最初的72h内[3]。术后24h内每30～60分钟检查一次皮瓣，术后24～48 h每1～2小时检查一次。皮瓣温度是反映血液循环特别是动脉危象的敏感指标[9]。建立皮瓣血运观察记录表，用非接触式红外测温仪监测患肢皮瓣与健肢相同位置的温度，健肢温度应比患肢温度略低1℃～2℃或相同，若发现异常及时通知医生。皮瓣颜色：仔细观察皮瓣颜色尽早发现动静脉危象，及早发现及早处理以提高皮瓣的成活率。皮瓣张力：运用对指鱼际法判断皮瓣肿胀的程度。毛细血管反应：用手指或棉花棒轻压皮瓣使之苍白，移开后1～2 s皮瓣颜色红润有弹性即为血运好，反之少于1 s为静脉回流障碍，大于3 s为动脉供血不足，血运差。

2.3.4 术后用药管理

术后遵医嘱予盐酸罂粟碱注射液解痉治疗；低分子肝素钠6 000 IU皮下注射抗凝治疗，给予肝素钠12 500 IU入液持续静滴，抑制凝血酶原形成及活性，防止内源性凝血，以免血栓形成影响皮瓣血运[10]。给予预防性抗生素、多模式镇痛、活血化瘀以及增加血容量等对症支持治疗，避免血容量不足引起血管痉挛。

3 结果

术后16例带血管蒂游离腓骨串联股前外侧皮瓣全部成活，无皮瓣坏死出现。1例出现轻度感染，经积极换药、敏感抗生素等保守治疗成活；1例术后24 h内出现皮瓣危象，由于发现及时，经拆除部分缝线、积极抗凝、抗痉挛等治疗后皮瓣成活（图1-6）。

图1 术前X线片

图2 术前创面

图3 腓骨瓣设计

图4 股前外侧皮瓣设计

图5 术后X线片

图6 修复术后

4 讨论

对四肢软组织伴骨缺损的修复，传统的治疗方式是一期行皮瓣修复创面，二期作植骨处理，该治疗方式存在许多的弊端，包括病程较长、单纯游离植骨易导致骨吸收或感染[11]。股前外侧皮瓣的最大可取面积为18.0 cm×38.0 cm，血管蒂最长12.0 cm，血管口径2.0～3.0 mm，其既可以与腓动脉进行并联也可以进行串联[12]。关于围手术期皮瓣管理的文献主要集中在减少并发症、住院时间和治疗费用[13]，术后需严密观察皮瓣血运变化。如果皮瓣由红润变紫绀，术后72 h内肿胀，皮温下降，张力高偶有水疱，毛细血管充盈时间短，可考虑静脉危象，原因可能是机械性阻塞引起，如吻合口血栓形成、血管蒂成角及压迫；如果皮瓣由红润变苍白，皮温下降，张力降低，毛细血管充盈时间延长，多普勒超声显示无血管搏动，则可考虑动脉危象，原因可能是动脉吻合术中血管内膜破坏或撕裂导致栓塞、血管痉挛、局部血肿压迫。有文章报道术后对游离皮瓣进行弹性加压包扎，可减轻皮瓣的肿胀，对减少术后并发症的发生是很重要的[14]。我们针对骨与皮肤软组织缺损的尺桡骨远端粉碎性骨折采用了带血管蒂游离腓骨串联股前外侧皮瓣进行移植修复，16例皮瓣全部成活，移植腓骨实现骨性愈合，这与围手术期的精心护理是密不可分的，我们通过一系列的护理措施显著地提升了护理质量，及时尽早地发现了术后出现的问题，挽救了皮瓣，降低了术后并发症的发生率，提高了手术的治疗效果，患者满意度高。