微创切开减压结合显微技术治疗腕管综合征

刘满建，陈强，杨俊杰，易红卫，梁培雄

（湘潭市第一人民医院 骨科，湖南 湘潭 411100）

腕管综合征 (Carpal Tunnel Syndrome，CTS)是因正中神经在腕骨及腕横韧带构成的腕管内受到压迫而引起，是周围神经卡压中最常见的疾病之一。CTS患者多为中年女性，其治疗分为保守治疗和手术治疗。2018年8月-2020年3月湘潭市第一人民医院骨科运用神经电生理检查及彩色超声确诊为中重度腕管综合征的35例患者进行腕管微创切开减压结合显微镜下正中神经松解术治疗，获得良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共35例(41腕)，男3例，女32例；年龄31～69岁，平均49岁，右侧25腕，左侧16腕，其中含双侧 6例。病程6～24个月。所有患者均根据临床症状、专科查体、肌电图及彩超得到确诊。生理检查均有正中感觉神经传导速度减慢、感觉神经动作电位波幅下降或缺失。采用顾玉东的CTS临床分型标准分型：中度19腕，重度22腕。患者均经3个月以上的保守治疗未见明显好转，术前B超排除腕部无肿块生长等继发因素。

1.2 手术方法

双侧同时或单侧手术，均在B超引导下臂丛神经阻滞麻醉。

采用仰卧位，患肢外展，常规碘伏消毒铺巾，手术切口均选择在腕横纹以远1.5 cm处，沿大鱼际纹尺侧0.3 cm纵行线（位于掌中线稍偏尺侧），做长度为1.0～1.5 cm微创切口。依次切开皮肤及皮下组织，下方出现致密掌腱膜，切开分离掌腱膜，暴露腕横韧带。仔细辨别正中神经处腕横韧带的位置，以免正中神经位置变异引起误伤。紧贴腕横韧带下方插入神经剥离子保护正中神经，在直视下沿正中神经尺侧切开腕横韧带。操作尽量靠近尺侧，避免损伤掌浅弓、正中神经掌皮支及正中神经返支；拉钩拉起切口近端，组织剪剪开腕部韧带至腕横纹处，探查松解正中神经，腕横韧带正下方正中神经受压变形最为常见（图1）；拉钩拉起切口远端，完全剪开韧带至正中神经分支处；应用显微技术观察正中神经形态及受压情况，以曲安奈德+罗哌卡因于外膜下注射封闭治疗，在显微镜下松解受压处神经外膜。正中神经返支一般不常规探查，若有术前鱼际区疼痛及大鱼际肌肉萎缩，则需要探查。松止血带，双极电凝彻底止血，冲洗后间断缝合皮肤。无菌敷料覆盖，加压包扎。术后进行适当的功能训练及营养神经治疗。

图1 CTS术中见正中神经明显压痕

1.3 评价指标

按照顾玉东推荐腕管综合征功能评定标准[1]，以及GSS评分标准进行评估，包括5种症状：疼痛、麻木感、手指末梢神经异感、肌力减退、夜醒；根据症状严重的程度分为0～10分，10分为最重。随访时对患者的症状程度进行详细评估。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组35例（41腕）术后定期随访 6～12个月，切口均愈合良好，术后第1天自诉患手酸胀痛缓解、夜间麻消失。全部患者按照顾玉东[1]推荐的腕管综合征功能评定标准(表1)评价：优30腕，良9腕，可1腕，差1腕，优良率为 95.1%。应用GSS评分标准，术后随访评估分数较术前明显降低，差异有统计学意义(P ＜0.05，表 2）。

表1 腕管综合征的功能评定标准

表2 患者术前及末次随访时GSS评分结果比较（±s，分）

表2 患者术前及末次随访时GSS评分结果比较（±s，分）

时间 疼痛 麻木感 夜醒 肌力减退 手指末端神经异感 总分术前 4.28±1.35 3.42±0.59 4.01±0.43 6.09±2.11 4.68±1.26 22.01±2.16末次随访 0.82±0.42 0.92±0.22 0.45±O.15 1.01±0.35 0.81±0.36 4.15±0.53 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

腕管综合征是周围神经卡压中最常见的一种疾病，发病率大约是7/10 000，呈现逐年上升的趋势，尤其夜间麻痛发生率较高，发作可持续较长时间，难以缓解，严重影响患者的睡眠质量及生活质量。

临床上对腕管综合征的治疗较常用的依据是顾玉东腕管综合征临床分型及治疗方案[2]。腕管综合征的手术治疗方法有：传统开放式腕管松解术（OCTR）、内窥镜腕管松解术(ECTR)、小切口腕部正中神经松解术(MICTR)。传统开放式腕管松解术，为手腕部S形切口，术野开阔，能充分暴露解剖结构，手术松解较为彻底；但术后诱发瘢痕痛、正中神经掌皮支损伤等多种并发症[3-4]，且存在创伤大、手术时间及恢复时间较长等弊端[5]。近年来随着内窥镜技术的发展，内窥镜下腕管松解术因可明显降低切口相关并发症，逐渐受到推广[6]。但内窥镜手术对操作人员专业要求较高，且操作时间较长，术中需要相关人员配合，经验不足的医生对神经和肌腱的识别困难，可能会误伤正中神经及掌浅弓[7-8]。因此相较之下，微创小切口手术更容易开展且传统手术切口逐渐被微创小切口手术所代替[9-10]，微创小切口在一定程度上优于OCTR和ECTR[11]

本研究中采用微创小切口手术，随访所有患者术后均未出现切口愈合不良、感染及瘢痕挛缩，未出现腕部神经等（正中神经、正中神经返支等）医源性损伤并发症。因切口较小，愈后的瘢痕小，满足了年轻患者对美观的要求；切口内可充分暴露正中神经及其分支，结合显微技术安全彻底松解[9]，所产生的瘢痕不会刺激正中神经；且远离鱼际区降低对握力的干扰[10]，术中罗哌卡因+曲安奈德鞘内注射能够抗炎镇痛及促进神经功能恢复，改善神经功能[11]，从而降低术后疼痛，包括瘢痕痛及柱状痛。微创小切口操作空间相对有限，并不适用于曾有过各种腕管手术史或腕管内疑有粘连、肿瘤等占位性病变患者，若出现此类情况不能一味追求微创，则应延长切口，将微创切口改为传统术式，避免延误治疗。

该术式相对OCTR和ECTR[12]，更容易开展且传统手术切口逐渐被微创小切口手术所代替[13-14]。微创小切口治疗CTS疗效可靠，并发症发生率低，患者满意度高，兼具OCTR和ECTR[11]的优点，是一种安全有效的手术方法，值得推广。