跟骨骨折严重程度的影响因素分析

王斌 ，陆一鸣 ，王天亮 ，顾加祥

（1.扬州大学临床医学院，江苏 扬州 225009；2.苏北人民医院 手足外科，江苏 扬州 225001）

跟骨骨折是最常见的足部骨折，通常由高能量损伤导致，占全身骨折1%～2%，跗骨骨折60%～65%[1]。肥胖是全球性的公共卫生问题，对各个国家的卫生经济系统造成了重大负担。2016年，全球估计有39%的成年人超重，13%的成年人肥胖，大约是1971年的三倍[2]。肥胖不仅会增加心脑血管疾病[3]、内分泌代谢性疾病的发生风险，更被认为是痴呆[4]、乳腺癌[5]、肾细胞癌[6]等多种肿瘤患病的危险因素。同时，肥胖患者的肌肉力量及身体协调性降低更可能出现跌倒等外伤风险，术后并发症发生率也相对更高[7]。但肥胖是否会增加骨折特别是跟骨骨折的严重程度，目前研究较少。回顾性分析2013年10月-2020年3月207例跟骨骨折患者的临床资料，并进行相关研究，旨在探究跟骨骨折严重程度的影响因素，特别是肥胖、体重对跟骨骨折严重程度的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

回顾性分析2013年10月-2020年3月于江苏省苏北人民医院就诊的207例跟骨骨折患者的临床资料。纳入标准：⑴符合跟骨骨折诊断，并经过影像学确诊；⑵闭合性骨折；⑶单侧跟骨骨折。排除标准：⑴多发伤或复合伤；⑵多发性骨折或合并足踝部其他骨折；⑶病理性骨折；⑷未成年患者；⑸双侧跟骨骨折；⑹合并局部重要神经血管损伤；⑺合并严重的全身性疾病；⑻临床资料不完整者。

分组：根据跟骨骨折Sanders分型[8]进行分组：A组为Sanders Ⅰ或Ⅱ型，轻微骨折；B组为Sanders Ⅲ或Ⅳ型，严重骨折。

1.2 资料收集

收集所有纳入病例的资料，包括损伤类型、患侧、年龄、性别、身高、体重等，由本院两位专科医师根据CT结果确定Sanders分型。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；构成比用百分比表示，差异比较采用卡方检验；跟骨骨折严重程度的影响因素分析采用单因素、多因素Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 损伤类型、患侧、性别、年龄、BMI、体重对跟骨骨折严重程度的影响

严重骨折组（B组）男性占89.27%，显著高于轻微骨折组（A组），差异有统计学意义（P=0.017）。严重骨折组体重（70.9±10.0）kg，显著高于轻微骨折组体重（66.5±10.5）kg，差异有统计学意义（P=0.005）。两组间损伤类型、患侧、年龄、BMI的差异无统计学意义（P＞0.05，表 1）。

表1 两组损伤类型、患侧、性别、年龄、BMI、体重比较(n，%，±s)

表1 两组损伤类型、患侧、性别、年龄、BMI、体重比较(n，%，±s)

注：年龄：青年（18～40岁）、中年（41～65岁）、老年（66岁-）；BMI=体质量指数（kg/m2）[9]：低体重（BMI＜18.5）、正常（18.5≤BMI＜24.0）、超重（24.0≤BMI＜28.0）、肥胖（BMI≥28.0）

组别 A组 B组 严重骨折占比 统计值 P值（组内占比） B/A+B总计 30 177 85.51损伤类型高处坠落 16（53.33） 105（59.32） 86.78交通事故 2（6.67） 3（ 1.69） 60.00跌倒 10（33.33） 63（35.59） 86.30砸伤 2（ 6.67） 3（ 1.69） 60.00 χ2=5.953 0.311楼梯跌落 0（ 0.00） 2（ 1.13） 100.00扭伤 0（0.00） 1（ 0.56） 100.00患侧左侧 14（46.67） 95（53.67） 87.16 χ2=0.505 0.477右侧 16（53.33） 82（46.33） 83.67性别男22（73.33） 158（89.27） 87.78 χ2=5.741 0.017女8（26.67） 19（10.73） 70.37年龄青年 8（26.67） 51（28.81） 86.44中年 18（60.00） 119（67.23） 86.86 χ2=4.490 0.106老年 4（13.33） 7（ 3.95） 63.64 BMI低体重 1（ 3.33） 2（ 1.13） 66.67正常 18（60.00） 86（48.59） 82.69 χ2=2.555 0.465超重 9（30.00） 70（39.55） 88.61肥胖 2（ 6.67） 19（10.73） 90.48体重（kg） 65.4±8.6 70.9±10.0 — t=2.844 0.005

2.2 跟骨骨折严重程度的影响因素

以跟骨骨折是否严重为因变量（Sanders Ⅰ或Ⅱ型为轻微，Sanders Ⅲ或Ⅳ型为严重），损伤类型、性别、年龄、BMI、体重、患侧为自变量（赋值见表2），进行单因素Logistic回归分析，结果显示体重可能是跟骨骨折严重程度的影响因素（表3）。

表2 Logistic回归分析自变量赋值表

表3 跟骨骨折严重程度影响因素单因素Logistic回归分析

以跟骨骨折是否严重为因变量，性别、体重为自变量（赋值见表2），分别进行多因素Logistic回归分析，结果显示性别、体重是跟骨骨折严重程度的独立影响因素（表4）。

表4 跟骨骨折严重程度影响因素多因素Logistic回归分析

3 讨论

跟骨是最大的跗骨，对负重和行走有着重要的作用。跟骨骨折是足部最常见的骨折，通常由高能量损伤导致，预后较差，常遗留有局部疼痛甚至功能障碍。Sanders分型是描述跟骨骨折最著名和常用的方法之一，可以很好地评估预后。Sanders分型[9]将跟骨骨折分为四型：Ⅰ型：无移位骨折；Ⅱ型：后关节面两部分骨折；Ⅲ型：后关节面三部分骨折；Ⅳ型：严重的粉碎性关节内骨折。Sanders分型虽然与跟骨骨折的治疗没有直接的关联，但是与跟骨骨折的严重程度和预后息息相关。Sanders分型越高，表示关节内骨碎片越多，越难获得满意的复位和良好的预后，跟骨骨折越严重[9]。因此，我们将Sanders Ⅰ型和Ⅱ型归为轻微跟骨骨折，Sanders Ⅲ型和Ⅳ型归为严重跟骨骨折。

骨折的发生及严重程度主要取决于三个因素：⑴外力的破坏；⑵局部软组织的缓冲保护；⑶骨骼自身的强度。外力越小，局部软组织缓冲越大，骨骼自身的强度越高，骨折就越难发生。

本文发现，相较于女性，男性的跟骨骨折更严重，这有悖于通常认为的男性骨密度更高的观点[10]，同时，足跟部软组织较少，几乎可以忽略局部软组织的缓冲作用，这些提示我们男女性别与跟骨骨折严重程度的差异主要来源于外力的大小。相较于女性，男性更多从事重体力劳动，劳动强度更大，更容易受到较高能量损伤。因此，相较于女性，男性的跟骨骨折更严重。但是，性别在单因素Logistic回归分析中不是跟骨骨折的影响因素，可能是因为其他干扰因素掩盖了性别因素的影响，这在多因素Logistic回归分析中得到证实。

通常认为，成人在青壮年（30～40岁）骨密度达到峰值，之后随着年龄的增长，骨量流失，骨密度及骨骼强度逐渐降低[10-11]，骨折更易发生也更加严重。但本文发现，年龄对跟骨骨折的严重程度没有影响。同样从决定骨折的三个因素分析，笔者认为，跟骨骨折属于高能量骨折，相较于高能量外力破坏，骨骼强度差异的影响相对极小，骨折的发生和严重程度主要取决于外力破坏，而外力破坏与年龄关系不大，因此跟骨骨折发生及严重程度不受年龄影响。从另一个角度考虑，中老年相较于青壮年骨骼强度低，但是中老年劳动强度低，更少受到高能量损伤，两者相互作用，可能也是跟骨骨折发生及严重程度不受年龄影响的原因之一。

肥胖已成为全球公共卫生系统面临的一大难题，如何控制体重已成为世界性挑战。肥胖对于骨折的影响众说纷纭，尚未取得共识，各种临床观察取得的结论也有很大差异。有学者认为肥胖儿童相较于非肥胖儿童骨折更严重，往往同时伴随着更高的并发症发生率和死亡率[12]。有的研究同样支持肥胖会加重骨折严重程度，但肥胖者的功能预后更好[13]。而有的研究却支持肥胖者的功能预后更差[14]。本文研究发现，肥胖不影响跟骨骨折的严重程度。分析其原因，可能是跟骨骨折多发生于高能量损伤，外力的破坏作用远大于软组织缓冲和骨骼强度的保护作用，其骨折的发生及严重程度主要取决于外力损伤，而外力损伤与肥胖无明显关系，因此肥胖不影响跟骨骨折的发生和严重程度。本研究数据也证实，高能量损伤类型中，轻微骨折组与严重骨折组的体重比较差异具有统计学意义（P=0.014），而在低能量损伤类型中，这一差异没有统计学意义（P=0.147），如表5所示。同时，引起跟骨骨折的高能量损伤多为高处坠落伤，其造成骨折的能量主要为重力势能，与体重和坠落高度直接相关，因此，体重直接影响了跟骨骨折的发生和严重程度。

表5 按损伤类型区分两组体重的比较（kg，±s）

表5 按损伤类型区分两组体重的比较（kg，±s）

注：高能量=高处坠落、交通事故、砸伤、楼梯跌落；低能量=跌倒、扭伤

损伤类型 高能量 低能量A组 65.60±8.75 65.10±8.71 B组 71.18±9.32 70.51±11.13 t值 2.489 1.465 P值 0.014 0.147

然而，这并不能说明肥胖不影响其他骨折的发生和严重程度。肥胖患者肌肉力量和身体协调性降低，更易跌倒[7]，其发生脆性骨折的风险大大增加。肥胖对于不同部位骨折的影响也不同，如肥胖会增加踝部与腿部骨折风险，却降低了髋部和骨盆骨折风险[15]，究其原因，可能是髋部和骨盆骨折多为直接暴力，相较于踝部和腿部的间接暴力，更容易受到局部软组织缓冲的保护作用，同时肥胖者髋部臀部软组织堆积相较其他部位也更多。肥胖还会影响骨微结构，但相较于体重的增加，骨微结构和强度的改善不足以弥补外力增加带来的骨折风险的增加[16]。有的学者还建立了计算机模型，同时考虑外力破坏和软组织缓冲保护，结果提示肥胖会增加骨折风险[17]。更重要的是，在实际生活中，身高较难发生改变，控制体重、控制肥胖与控制BMI三者在一定程度上使用相似的方法，具有同样的意义。因此我们也需要控制肥胖率，这具有十分重要的社会意义。总之，目前的研究结果更加支持肥胖会增加骨折风险及骨折的严重程度。但与一般骨折不同，跟骨骨折主要发生于高处坠落伤等高能量损伤，与体重直接相关，而与肥胖关系不大，这点值得我们深思。

此外，创伤类型极大地影响创伤的严重程度及病情，高能量往往造成较严重的损伤。但是，本研究却发现损伤类型不影响跟骨骨折的严重程度，分析可能原因如下：第一，我们排除了多发伤、复合伤、开放性损伤，这些损伤往往由高暴力所致。虽然本研究中存在大量的高处坠落伤等高能量损伤，但分析资料可以发现坠落高度大多在2.0～3.0 m（高处坠落伤患者中，95例有坠落高度数据，其均值为2.4 m，其余患者多因病史记忆不清未记录坠落高度），其与其他损伤类型的能量差距不大；第二，跟骨骨折与其他创伤不同，能造成跟骨骨折的通常是高能量，即损伤能量的下限较高。高能量损伤其能量往往还在其他部位释放，如下肢长骨、脊柱等，即跟骨骨折严重程度的上限较低；第三，Sanders分型评估跟骨骨折严重程度，其范围较窄，三部分以上的关节内粉碎性骨折都被归为Ⅳ型，即严重程度的上限较低。因此，损伤类型不影响跟骨骨折的严重程度，这些原因也并不影响男性、高体重作为跟骨严重骨折的高危因素。

本研究还存在着一些不足，不同的肥胖测量指标会产生偏差[18-20]，仅用BMI作为肥胖指标，未考虑其他指标，这可能会对肥胖与跟骨骨折严重程度关系的结论产生影响。男性、高体重是跟骨严重骨折的高危因素，肥胖虽然不影响跟骨骨折严重程度，但仍需控制肥胖率。