超声定位下足背部穿支皮瓣修复手部皮肤创面

刘小智，宋坤修，张晓童，赵多伟，张政，张月恒，刘永涛

（1.滨州医学院附属医院 手显微外科，山东 滨州 256603；2.妇产科）

开放性手部损伤在急诊中较为常见，无骨或肌腱外露的创面通过单纯植皮可以获得良好结果，但手部软组织缺损创面较深伴有肌腱或骨外露则需要皮瓣移植修复。常用的带蒂皮瓣具有成活率高、安全简单等优点，然而由于借用创面较近的软组织移植修复，术后植皮区会形成较大的瘢痕以及其蒂部臃肿让患者不易接受。足背部穿支皮瓣由于其具有位置隐蔽、与手部组织结构类似、修复美观性高等优点，成为修复手部软组织缺损的良好供区。而其难点在于足背部血管走行及其皮支变异较大，存在个体差异，增加术中解剖时追踪血管蒂及探查皮支的难度，导致手术时间延长。彩色多普勒超声的使用让皮瓣切取更加准确、快捷[1-3]。本文旨在促进彩色多普勒超声在切取足背部穿支皮瓣术中的推广应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年3月-2019年4月，我科室选取手部软组织缺损患者12例，其中男8例，女4例；5例压面机伤，3例滚轴机伤，3例交通事故伤，1例玻璃割伤；缺损面积：4.0 cm×3.0 cm～7.0 cm×6.0 cm，均伴有骨及肌腱外露。所有患者足部无手术史及皮肤病，术前经彩色多普勒超声定位，设计足背动脉皮瓣修复手部软组织缺损。

1.2 手术方法

仪器的选择及术前定位：术前定位穿支血管采用LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪（品牌：美国GE）。首先定位足背动脉，沿血流方向向远端定位跗内侧动脉、跗外侧动脉以及跖背动脉附近皮支并用记号笔标记。测量过程中标记血管口径及血流速度。

麻醉方式及受区处理：麻醉方式皆选择气管内插管静吸复合全麻。手部创面行“地毯”式清创，清除污染及坏死组织，清除创面污物，修整皮缘；测量创面大小（以厘米为单位）；使用手套内包装纸涂抹石蜡油后覆盖创面，剪取创面纸样。

皮瓣的切取及移植（以足背动脉分叶皮瓣为例）：以足背动脉走行方向为轴线，根据术前彩色多普勒定位标记，根据创面大小及形状可设计以足背动脉、跖背动脉、跗内、跗外为蒂的单叶或多叶皮瓣。在受区的鼻烟窝处探查桡动脉深支、头静脉以及浅静脉待用。标记出创面至鼻烟窝处距离为血管蒂的长度，对比术前定位于皮瓣供区设计皮瓣，其直径比创面大0.5～1.0 cm。于踝前S形切开皮肤和伸肌支持带，根据彩超定位足背动脉走行（足背动脉走行过程中标记穿支数量，皮穿支多位于伸肌支持带下方），于长伸肌与趾长伸肌的间隙显露足背动脉，并向远端游离找到跗外侧动脉（如切取跗外侧动脉穿支皮瓣，注意标记穿支数量）的起始部，沿跗外侧动脉体表投影标记线切开蒂部皮肤及跗外侧动脉皮瓣的前内侧缘，显露短伸肌（可作为肌腱移植供体），在其下方分离跗外侧动脉蒂至其皮支，然后沿设计切口，在短伸肌腱深面分离跖背动脉。分离血管蒂时可带少量周围的软组织以降低血管裸化后痉挛可能性，游离足背动脉时注意保护腓深神经，不损伤大隐静脉，两侧会师游离皮瓣后以动脉夹夹闭近段足背动脉，检查皮瓣血运，如皮瓣血运良好则高位切断足背动脉、大隐静脉及足背内侧皮神经[4]。

创面覆盖及术后处理：将游离的足背动脉皮瓣按设计形状覆盖创面，首先在显微镜下吻合回流静脉，然后将足背动脉与桡动脉深支吻合。足背创面可取大腿全厚皮或中厚皮植皮处理。术后皮瓣受区予烤灯照射一周，同时抗感染、抗痉挛及抗血栓治疗，48 h内观察皮瓣颜色，以防静脉或动脉危象发生。

2 结果

本组12例足背动脉皮瓣全部成活，根据术前彩超定位穿支，术中全部带入皮瓣。其中1例出现皮缘部分坏死，经换药后坏死区愈合，术后恢复良好，无色素沉着及瘢痕增生。其余11例均未发生术后并发症，肌腱移植的病例手指活动达到功能要求，不影响患者的日常生活。术后随访3～6个月，平均4个月，皮瓣外形、色泽、质地优良，均未行二次皮瓣修整。典型病例见图1-10。

图1 足背血管彩超

图2 足背血管彩超

图3 设计足背动脉皮瓣

图4 左拇指创面

图5 足背皮瓣切取

图6 足背皮瓣覆盖创面

图7 术后4个月功能

图8 术后4个月外观

图9 术后4个月外观

图10 术后4个月供区

3 讨论

3.1 彩色多普勒超声定位的临床意义

复杂的手部软组织缺损常伴有一些重要组织结构的缺损，修复伴有肌腱、骨及神经血管外露的一处或多处软组织缺损至今仍为挑战性难题。采用皮瓣覆盖是目前最有效的治疗方法[5-6]。带蒂复合组织皮瓣往往修复中小面积的手指软组织缺损，例如V-Y推进皮瓣、逆行指动脉岛状皮瓣、掌背动脉皮瓣等。但是当多指软组织缺损或伴有肌腱缺损的特殊部位时，带蒂皮瓣有较多限制。多种游离皮瓣适用于手部软组织缺损，如足背部皮瓣、桡动脉浅支皮瓣、股前外侧动脉皮瓣、旋髂浅动脉皮瓣等，其中由于足背部皮瓣弹性好，色泽同手部相似，皮下脂肪少，同时可修复肌腱缺损的手部软组织缺损，现已广泛应用。足背部穿支皮瓣变异较少，术前经彩色多普勒超声定位穿支，术中可快速切取，使手术更加精准化、快速化。不仅如此，通过术前与彩超操作医师一同观察患者足背部皮穿支走行、口径及流速，有利于手术方案的设计，对皮穿支的保护有利于增强术者自信心，可保证手术顺利进行。

3.2 彩色多普勒超声定位的优缺点

目前临床上对于穿支血管术前定位方法主要有便携式多普勒、彩色多普勒超声 (Color Doppler Ultrasound，CDUS)、CT血管造影(Computed Tomographic Angiography，CTA)、数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA)。其中彩色多普勒超声优点在于CDUS的无创伤性检查，无辐射，无风险，费用低廉，操作简便。足背部皮下脂肪少，避免了因脂肪肥厚而显影不清的后果。相对来说，CDUS是目前足背动脉穿支皮瓣术前定位最为理想、可靠的检测血管的方法。当然CDUS也有不足之处：对于管径小于1.0 mm的穿支血管，CDUS的显影效果不如CTA及DSA。CTA可清晰地反映穿支血管的分支、血流轴向等信息，对于管径为0.3 mm的穿支血管达到精准定位，精确度高，但CTA及DSA的有创检查及费用高昂，往往不能被患者理解接受[7-8]。Ensat等[9]研究显示，彩色多普勒超声的阳性预测值及敏感性均可达90%，本组通过术前彩色多普勒超声定位与术中解剖血管时对比，吻合度达100%。因此，CDUS在准确度上具有可靠性。

游离足背部皮穿支皮瓣修复手部创面具有术后皮瓣质地好、皮下脂肪少、血管蒂长、弹性好、口径较大的优点[10-11]，其中当伴有感觉神经、肌腱缺损的部位，足背部穿支皮瓣发挥极大优势。应用彩超定位，足背部皮穿支皮瓣修复手部皮肤软组织缺损，穿支定位准确，血管解剖恒定，避免了皮瓣供区切取过深导致植皮处臃肿、影响患者穿鞋等问题。皮瓣术后修复的外形与功能均较为满意，为皮瓣设计的合理性、对选择具有良好条件的穿支血管的优势侧皮瓣供区提供良好的指导作用，对提高皮瓣成活率具有重要的意义和良好的临床应用价值。