带阔筋膜游离股前外侧皮瓣修复伴肌腱缺损的创面

陈占斌，曹广超，杨龙，胡帆，石荣剑

（徐州仁慈医院 足踝外科，江苏 徐州 221000）

手足踝创伤后遗留伴有肌腱缺损创面是临床常见的疾病，治疗较困难[1]。传统方式采用一期皮瓣移植覆盖创面，二期再行肌腱移植，需要两次甚至多次手术，治疗周期长，肌腱粘连重，功能恢复不满意[2]。应用带趾伸肌腱的足背皮瓣移植虽可一期修复肌腱及皮肤缺损，但对足背供区的影响较大，限制了其临床应用[3]。徐州仁慈医院2018年1月-2019年12月应用携带阔筋膜的股前外侧复合组织瓣游离移植一期修复重建手部、足踝部肌腱及皮肤缺损6例，经系统随访，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析资料共6例，男4例，女2例；年龄18～63岁，平均39.1岁。手部3例，足踝3例。受伤原因：挤轧伤4例，交通事故伤1例，机器热压伤1例。受伤部位：手背部3例，伴5指背伸肌腱缺损；足背2例，伴踝前1例；伤后至入院时间2～6 h，平均4h。软组织缺损范围：3.0cm×5.0cm～8.0cm×15.0 cm。肌腱缺损长度4.0～10.0 cm，平均8.0 cm；创面均一期手术。所有病例获得12～24个月随访，平均14个月。

1.2 手术方法

患者取平卧位，手术均采用全身静脉麻醉，肢体不驱血下气囊止血带充气止血。

受区准备：急诊予以创面“地毯式”清创，彻底清除污染、失活、坏死组织；创面用“冲洗枪”反复冲洗；清创后找出断裂的肌腱断端并缝合线标记固定在皮下，预防回缩，测量肌腱缺损的数量、长度；手部创面选择鼻烟窝处桡动脉、静脉吻合；踝前及足背创面选择胫前动脉或足背动脉以及伴行静脉吻合，测量受区软组织缺损范围及面积，根据创面设计布样并适当放大，同样在布样上标记好受损肌腱的走行方向。

复合组织瓣设计、切取：术前手持式多普勒超声血流仪确定旋股外侧动脉降支穿支点，根据皮肤缺损的面积及形状设计皮瓣。皮瓣按照“点、线、面、弧”的设计原则设计，皮瓣的纵轴与手、足背的纵轴一致，皮瓣的面积要大于创面1.0～1.5 cm，阔筋膜的设计要大于皮瓣2.0 cm；先于外侧缘切开皮肤、皮下组织，纵行切开阔筋膜，在阔筋膜下方寻找到穿支血管，确认穿出阔筋膜处位于皮瓣内，再于皮瓣内侧缘切开皮肤及皮下组织，显露阔筋膜，根据肌腱缺损的数量、长度、面积的不同，切开阔筋膜周缘，并在其下分离。小心掀起皮瓣，沿穿支的走向逆行解剖，于股直肌与股前外肌间隙内找到旋股外侧动脉降支，“会师法”将穿支血管束与肌肉分离，血管束上带有少量肌袖，根据受区需要的血管蒂长度分离解剖旋股外侧动静脉及其伴行的股外侧皮神经；阔筋膜的切取要大于皮瓣，将切取的阔筋膜根据肌腱缺损的长度、粗细，纵行切开，注意保护穿支血管，将阔筋膜用5/0可吸收线缝合成“烟卷”状，光面朝外，使阔筋膜的外形尽可能接近伸肌腱，保持修剪的阔筋膜与皮瓣的连续性及血供；调整好张力，将修整的阔筋膜两端套叠在缺损肌腱的断端；皮瓣宽度小于8.0 cm或小于大腿周径1/5者，供区直接缝合，本组供区均直接缝合。

复合组织瓣移植修复受区：将切取的皮瓣置于创面上，调整好肌腱的张力，用3/0肌腱缝线修复，在10倍显微镜下吻合血管，手部选择鼻烟窝处桡动脉及伴行静脉与旋股外侧动脉降支动静脉分别吻合，足踝部选择胫前动脉或足背动脉以及伴行静脉与旋股外侧动脉降支动静脉分别吻合，吻接注意保持血管蒂部宽松的环境，皮瓣内股外侧皮神经与创面近端浅神经行端侧接合。皮瓣远端放置引流皮管，无菌敷料包扎，预留窗口观察血运。

1.3 术后处理

术后常规予以抗炎、抗凝、抗痉挛治疗，注意保暖，严格禁烟，绝对卧床10 d。患肢抬高，密切观察皮瓣血运，术后功能位石膏固定，术后10 d皮瓣血运稳定后联合康复科在ERAS理念指导下给予康复训练，预防肌腱粘连、关节僵硬。

2 结果

本组6例皮瓣全部成活，术后按中华医学会手外科学会上肢功能的评定标准及足踝关节活动范围和运动功能Mazur评分标准评定，优4例，良2例。术后患指通过系统的功能训练，手部、足踝部关节活动良好，皮瓣感觉恢复至S3级；全部病例大腿供区愈合良好，仅留线性瘢痕，无肌疝发生，供区功能无异常。

典型病例：患者1男，59岁，因碾轧伤致左手皮肤软组织、肌腱缺损；左手背自腕关节至拇指MP关节、示中环近节广泛软组织缺损，伴伸肌腱毁损，第2-4掌指关节背侧关节囊、伸肌腱腱帽缺损，第2、3掌骨骨质外露，拇、示、中、环指主动背伸活动不能，指端血运正常，感觉稍麻木。设计携带阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣修复术，共编织出4根类伸肌腱组织，调整好张力采用Kessler缝合法修复重建伸肌腱及腱帽，供区直接缝合关闭。术后12个月随访，皮瓣质地优良，2-4掌指关节主动背伸10°～屈曲70°，满足生活工作要求，皮瓣感觉恢复至S3级。供区功能无影响（图 1-5）。

图1 术前创面

图2 皮瓣设计

图3 阔筋膜皮瓣切取及编织

图4 皮瓣修复

图5 修复术后即刻

患者2男，28岁。砸压伤致左踝前方缺损，骨质肌腱外露，伴长伸肌腱4.0 cm缺损。清创后设计携带阔筋膜的股前外侧穿支皮瓣修复肌腱及软组织缺损。皮瓣面积：7.5 cm×15.0 cm，以旋股外侧动脉降支及其伴行静脉为血管蒂，携带阔筋膜编织成类肌腱组织。分别与足背动脉及大隐静脉吻接；阔筋膜类肌腱组织与长伸肌腱调整好张力采用Kessler缝合法缝合；供区直接缝合关闭。术后15个月随访，皮瓣质地优良，感觉恢复至S3级。趾在踝关节背伸时无下垂畸形，趾主动背伸5°～跖屈10°，行走活动正常，供区功能无影响（图6-10）。

图6 术前创面

图7 皮瓣设计

图8 皮瓣切取

图9 术后背伸功能恢复

图10 术后跖屈功能恢复

3 讨论

股前外侧皮瓣因其出色的通用性，临床上可制备成超薄皮瓣、预制皮瓣、肌皮瓣、分叶皮瓣等各类复合组织瓣，在各种创面修复中的应用越来越广[4-5]。临床上，对于手足部肌腱缺损的创面，一般采用分期手术，一期皮瓣覆盖创面，二期肌腱重建，经历两次手术，费用增高，也延长了康复时间[6]，存在术后肌腱粘连、功能康复恢复慢等缺点。张世民等[7]认为，包含多种结构复合组织皮瓣在一个供区切取，比不同供区获得的孤立皮瓣有很强的优势。因此，我们选用阔筋膜编织后的股前外侧复合组织皮瓣修复手足肌腱软组织缺损，血管恒定，管径粗，供血丰富，同时有两条伴行静脉，回流好，成活率高，可切取的面积大，携带的阔筋膜编织成类肌腱样组织，具有血运的阔筋膜肌腱成活好、强度高、粘连轻、愈合快，皮瓣同时携带股前外侧皮神经，对受区的感觉恢复有重要作用。邓忠良等[8]应用带髂胫束的股前外侧皮瓣修复足跟软组织及跟腱的缺损，取得了较好的效果，也证实了用自体阔筋膜移植修复跟腱缺损可行性。阔筋膜作为移植物应用于临床可追溯至1901年[9]，国内徐乃江等[10]最先报道同种阔筋膜在眼科的应用，目前较多应用于跟腱、髌韧带重建[11-13]。取同种异体肌腱可解决肌腱缺损供体不足问题，但同时要考虑排斥反应、愈合时间、粘连等问题。张友乐[14]曾提出异体肌腱通过深低温冷冻加γ射线照射等方法，可减少异体肌腱排斥反应发生，是一种安全有效的移植材料，但异体材料并不能完全排除排斥反应。本组采用带阔筋膜的股前外组织瓣，利用在阔筋膜和深筋膜形成丰富的血管网确保复合皮瓣内阔筋膜的血供，为移植阔筋膜提供充足的血液循环营养，相比较单纯的阔筋膜、异体肌腱移植，更有利于移植组织成活且没有组织排斥反应，可降低术后重建肌腱粘连及愈合不良的发生率，功能及外观修复满意。

3.1 带阔筋膜的股前外侧皮瓣的应用解剖

根据解剖学研究[15]，供应股前外侧皮瓣的穿支动脉，首先在阔筋膜及深筋膜上形成丰富的血管网，然后再发出分支供给股前外皮肤（图11）。因此，以旋股外侧动脉降支肌间间隙皮支或肌间皮支为供血的阔筋膜前外侧复合组织瓣具有解剖标志清晰、血管蒂长、口径粗、解剖变异小、供区易隐蔽且易切取等优点，是理想的供区，对供区损伤较小。阔筋膜移植有众多优点：⑴阔筋膜有足够的长度和宽度来满足不同肌腱损伤的临床需求；⑵阔筋膜在组织学上和肌腱组织相似，均为为结缔组织，有较好的稳定性。而且在一个供区切取皮瓣和筋膜的同时解决皮肤和肌腱缺损，减少患者的手术创伤。移植的腱性组织与皮瓣共享血供，并且类似重建了腱周组织，比传统的自体、异体肌腱移植，感染及肌腱粘连的发生率更低，不但接近解剖重建，而且取材方便，更减少了患者的经济负担；⑶阔筋膜是自体组织，避免了异体肌腱移植时的排异反应，且移植肌腱带有血运，又避免了自体肌腱移植前期肌腱的坏死、崩解及重建的过程。

图11 阔筋膜解剖示意图

3.2 手术操作要点及注意事项

⑴术中彻底清除坏死、污染组织，减少术后感染、炎性刺激造成血管痉挛；⑵应尽量减少骨外露的范围，以防移植肌腱直接与骨质接触造成粘连；⑶编织肌腱时应测量肌腱长度及肌腱间角度，避免术后肌腱过短或过长导致张力失衡造成功能恢复不佳。阔筋膜的方向尽量与缺损肌腱走向一致，更有利于力的传导；⑷术中仔细操作，肌腱断端缝合后要求对合光滑平整，减少瘢痕形成，更利于肌腱滑动；⑸术后早期功能训练有利于减少肌腱粘连和关节僵硬的发生，术后即采取动力性支具外固定，术后2周即辅助患者早期功能训练。

3.3 该术式优点

⑴该皮瓣的血供是旋股外侧动脉降支肌间间隙皮支或肌间皮支，其具有解剖标志清晰、血管蒂长、口径粗、解剖变异小、供区易隐蔽且易切取等优点，长期作为优质的皮瓣供区；⑵自体阔筋膜的组织强度与肌腱组织相似，愈合后即可早期行功能训练；⑶阔筋膜编织后的肌腱与皮肤之间存在类似腱周组织。术中避免肌腱与骨质直接接触便可最大程度减轻肌腱的粘连程度；⑷股前外侧皮瓣包含部分骨前外侧皮神经，对受区皮肤感觉重建至关重要；⑸皮瓣及肌腱修复在同一供区切取，在不影响供区主干血管的前提下，做到以最小的代价达到最好的疗效。

综上所述，带阔筋膜的股前外侧复合组织瓣一期覆盖创面和修复肌腱，皮瓣外观良好，通过后期的功能训练，患肢可获得较好功能，对供区损伤较小，是临床修复手足皮肤、肌腱缺损较好的手术方式。但本组病例较少，缺少大样本统计学分析，对其远期疗效和并发症的评估有待临床继续观察。