静息心率对冠脉多支病变合并高血压老年患者预后的影响

张潇瀚

基层社区医疗单位进行针对辖区老年人的慢性病随访、健康体检是我国目前公共卫生事业的主要工作内容。临床医师可通过体检和随访达到防病、治病的目的[1]。在临床中较易获得心率、血压、血糖等指标，其中静息心率已被研究证实为冠心病[2]、高血压[3]的危险因素，且增加患者心衰、死亡风险[4]。冠心病是危害我国老年人生命健康的一大疾病，先进的冠脉造影、经皮冠脉支架手术、冠脉搭桥手术技术可改善患者的生活质量、延长患者的寿命，但仍有一部分患者由于因冠脉病变复杂、冠脉细小、慢性闭塞病变或合并其他系统疾病等原因，无法进行介入、手术治疗，而目前临床针对此类患者的观察研究仍较少，本研究针对这一人群进行随访观察，目的是探讨静息心率与药物治疗冠脉多支病变合并高血压老年患者预后的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本实验设计已由医院伦理学委员会审核批准，并与研究对象本人或其家属签署知情同意书。选择天津市和平区新兴街社区卫生服务中心在2016年10月至2018年10月患有冠心病冠脉多支病变合并高血压的老年人共90例，其中男47例，女43例，年龄60～80岁，平均年龄(65.3±12.1)岁，病程0～36个月，平均病程(19.1±3.8)个月。

1.2 选取标准 纳入标准：符合《中国高血压防治指南》[5]中原发性高血压诊断标准；合并冠心病并经冠脉造影或冠脉CT证实为冠脉多支病变[6]的患者；参加2016—2018年度查体的辖区≥60岁老年人；首次体检时获得静息心率且心电图诊断为窦性心律；年龄≤80岁；签署知情同意书并能配合相关检查及随访。排除标准：既往有冠脉支架、搭桥病史、陈旧心肌梗死、心律失常、心肌病、心衰病史；合并严重的其他系统疾病、肿瘤、精神疾病；服用β受体阻滞剂；继发性高血压；其他不适合纳入本研究的情况。

1.3 方法 所有研究对象均完成常规老年人查体项目，并进行24 h动态心电图检查。根据研究对象的病情给予抗血小板药物、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂(ACEI/ARB)、钙离子拮抗剂(CCB)、硝酸酯类药、利尿剂等。静息心率的测定：于查体当日08：00—10：00，研究对象在安静状态下休息5～10 min后使用12导心电图及记录研究对象平卧位12导心电图，以心电图中的心率作为静息心率。动态心电图采用美国Mortara公司holter记录盒，连续记录24 h，获得研究对象的24 h总心率、平均心率、最低心率和最高心率，心电图及24 h动态心电图的判读均由1名具有2年以上经验的医师进行。

1.4 观察指标 记录研究对象临床资料，包括性别、年龄、既往史、吸烟史、治疗情况；临床检查结果，包括血常规、肾功能、凝血功能、心肌酶、电解质、血脂、心脏超声。记录研究对象随访期间心血管不良事件情况。心血管不良事件[7]定义为急性冠脉综合征、心衰、心律失常、心血管死亡。

1.5 随访 随访方式采用门诊、电话、微信随访等方式结合；每月随访一次，预期随访时间为2年。随访截止2020年10月。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，用t检验；计数资料采用率表示，采用χ2检验，对有统计学意义指标进行Logistic回归分析，设检验水准为0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果 经随访2年，共有11例研究对象失访，其中发生不良事件27例为不良事件组，包括急性冠脉综合征15例，心律失常9例，心衰2例，心血管死亡1例，其余未发生心血管不良事件为对照组52例。

2.2 两组患者临床资料比较 比较两组研究对象临床资料，两组研究对象病程、药物、合并脑梗死、颈动脉斑块等差异无统计学意义(P＞0.05)，不良事件组研究对象性别、年龄、体质量指数(BMI)、吸烟史、高血压分级及合并糖尿病比例与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料比较[n(%)，(±s)]

表1 两组患者临床资料比较[n(%)，(±s)]

注：BMI＝体质量指数。

临床资料 不良事件组(n＝27) 对照组(n＝52) t(χ2)值 P值性别男19(70.37) 24(46.15)4.202 0.040女年龄(岁)病程(月)BMI(kg/m2)吸烟8(29.63) 28(53.85)68.72±8.24 64.18±8.01 2.366 0.020 18.4±6.2 17.8±7.1 0.371 0.711 25.8±3.2 24.2±2.3 2.556 0.013 22(81.48) 32(61.54) 5.135 0.023高血压分级1级 5(18.52) 14(26.92)7.874 0.020 2级3级5(18.52) 22(42.31)17(62.96) 16(30.77)

续表1 两组患者临床资料比较[n(%)，(±s)]

续表1 两组患者临床资料比较[n(%)，(±s)]

临床资料 不良事件组(n＝27) 对照组(n＝52) t(χ2)值 P值口服药物抗血小板药他汀类12(44.44)16(59.26)24(46.15)21(40.38)0.021 2.543 0.885 0.111 ACEI/ARB钙离子拮抗剂利尿剂硝酸酯类合并症6(22.22) 14(26.92) 0.208 0.649 4(14.81) 9(17.31) 0.080 0.777 8(29.63) 12(23.08) 0.404 0.525 19(70.37) 36(69.23) 0.011 0.917脑梗死颈动脉斑块4(14.81)10(37.04)6(11.54)17(32.69)0.173 0.107 0.678 0.744高脂血症糖尿病15(55.56) 28(53.85) 0.021 0.884 18(66.67) 19(36.54) 6.479 0.011

2.3 两组患者临床化验结果比较 两组研究对象C反应蛋白(CRP)、肌酐(Cr)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血小板(PLT)、空腹血糖、左室射血分数(LVEF)、左房直径(LA)、右房直径(RA)、左室舒张末期直径(LV)、右室舒张末期直径(RV)差异无统计学意义(P＞0.05)，不良事件组研究对象低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、糖化血红蛋白与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者临床化验结果比较(±s)

表2 两组患者临床化验结果比较(±s)

注：CRP＝C反应蛋白，Cr＝肌酐，LDL-C＝低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C＝高密度脂蛋白胆固醇，PLT＝血小板，LVEF＝左室射血分数，LA＝左房直径，RA＝右房直径，LV＝左室舒张末期直径，RV＝右室舒张末期直径。

?项目 不良事件组(n＝27) 对照组(n＝52) t值 P值CRP(mg/L) 50.21±10.37 46.33±11.17 1.500 0.138 Cr(μmol/L) 69.72±16.24 68.18±15.51 0.412 0.682 LDL-C(mmoL/L) 3.33±0.25 3.19±0.17 2.942 ＜0.001 HDL-C(mmoL/L) 1.12±0.24 1.09±0.21 0.573 0.568 PLT(×109/L) 193.49±46.53 209.11±45.46 1.437 0.155空腹血糖(mmoL/L) 6.59±1.23 6.09±1.65 1.386 0.170糖化血红蛋白(%) 7.31±1.66 6.25±1.02 3.511 0.001 LVEF(%) 54.23±8.28 55.12±8.83 0.434 0.666 LA(mm) 35.45±2.25 35.63±2.05 0.358 0.721 RA(mm) 15.93±0.33 15.89±0.42 0.430 0.668 LV(mm) 51.23±3.23 50.12±2.83 1.575 0.119 RV(mm) 45.80±5.35 46.09±4.81 0.245 0.807

2.4 两组患者心率比较 两组平均心率、最高心率、最低心率差异无统计学意义(P＞0.05)，不良事件组研究对象静息心率及总心率与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者心率比较(±s)

表3 两组患者心率比较(±s)

检查结果 不良事件组(n＝27) 对照组(n＝52) t值 P值静息心率(次/min) 80.21±10.37 68.33±11.17 4.592 ＜0.001总心率(×104次/24 h) 9.72±2.24 8.68±2.11 2.035 0.045平均心率(次/min) 74.33±11.25 73.54±10.57 0.308 0.759最高心率(次/min) 118.69±21.44 109.46±20.91 1.845 0.069最低心率(次/min) 52.23±9.48 50.67±8.44 0.747 0.457

2.5 影响心血管不良事件的Logistic回归分析 将发生心血管不良事件与无不良事件的研究对象的临床资料进行比较，选择差异有统计学意义的指标进行多因素回归分析显示BMI、LDL-C、糖化血红蛋白、静息心率为冠脉多支病变合并高血压老年患者发生心血管不良事件的危险因素，见表4。

表4 影响心血管不良事件的Logistic回归分析

3 讨论

静息心率是临床上最为常见且容易测量得到的生理指标，已有研究证实减缓心率可使高血压、冠心病、心衰[8]的患者获益。有国内学者对我国农村地区成年人群静息心率进行随访观察，发现静息心率可增加高血压的发病风险[9]。但目前国内关于静息心率对冠心病合并高血压患者预后的研究相对较少，针对冠脉多支病变、药物保守治疗的老年人群的研究鲜有报道。故本研究选取冠脉多支病变、合并高血压、药物保守治疗的老年人群作为研究对象，进行2年随访，目的是分析静息心率对此类患者心血管不良事件的影响。

临床通过主要心血管不良事件来对冠心病患者的预后进行分类，包括急性冠脉综合征、心衰、心律失常、心血管死亡等。通过2年的随访观察，共有27例研究对象出现心血管不良事件，不良事件组与对照组比较，两组患者的BMI、LDL-C、糖化血红蛋白为心血管不良事件的独立危险因素，与既往国内外研究的结论一致[10]。

同时本研究发现两组静息心率和每日总心率间存在差异，且经Logistics回归分析显示静息心率与心血管不良事件相关是心血管不良事件的独立危险因素。分析原因为静息心率能够直接反映心脏功能状态和交感植物神经张力状态，当静息心率加快时会增加心肌耗氧、导致发生心肌缺血[11]，造成心肌损伤；同时静息心率加快可导致冠脉内皮细胞发生氧化应激，促使神经-体液系统释放缩血管物质[12]，去甲肾上腺素过度分泌作用于平滑肌的β受体，导致心肌收缩、水钠潴留[13]，进一步影响血压水平，导致机体发生一系列病理生理反应，影响心血管不良事件的发生。此外还有研究证实冠心病合并高血压的患者自主神经功能受损程度更高[14]，更容易出现心律失常[15]、静息心率升高，发生心血管事件、全因死亡事件比例更高。由于本研究资金及时间限制并未进行长期的观察研究，且未观察控制静息心率对预后的影响，仍具有一定局限性，有待进一步研究。

综上所述，静息心率为药物保守治疗的冠脉多支病变合并高血压老年患者2年内发生心血管不良事件的独立危险因素，对临床积极控制静息心率，调整治疗方案有指导作用。