社区两种不同筛检流程对慢性阻塞性肺疾病检出效果的对比

黎俊勇 郑湘毅 李强 邓炜静 管碧清 曾少纯 林韵仪 梁文杰

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是目前最常见的高患病率、高死亡率、高致残率的主要疾病之一，预计2030年将成为全球第三大主要死因[1]。2018年我国40岁以上人群COPD总发病率为13.7%[2]。调查显示[3-4]，医生对COPD的临床诊断率为26.1%～37.3%，肺功能检测率为0～19.4%。早期干预的前提是早期诊断[5]。我国居民对COPD认识不足，提高人群COPD识别，提高COPD防治效率，显得尤为重要。目前我国基层普遍采用上门流行病学调查或门诊医生筛查[6-7]，医务人员主动，患者参与度不高。本文通过增加患者自检，主动参与的方式，通过分析两种方法学和流程管理，初步探索便于社区开展的模式。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2019年11月至2020年12月，在广州市番禺区市桥街、东环街内进行肺功能检测的40岁以上人员167人，其中自检组63人，医检组104人。排除标准：不能配合、或做肺功能检查有风险者及患有可能影响肺功能结果的急性呼吸系统疾病者，如患有精神疾患、严重心脑血管疾病、近2个月内做过胸腹部手术、急性呼吸道感染者不列为调查对象。

1.2 方法

1.2.1 分组 自检组：采用问卷星软件制作COPD-SQ问卷[8]，通过手机平台随机发送问卷，40岁以上的居民自评筛查测试，系统计算总分，居民凭筛查结果到社区进行肺功能检查。医检组：按照常规方法，就诊的40岁以上人员，由社区医生面对面进行COPD-SQ问卷调查并行肺功能检查。

1.2.2 COPD-SQ筛查问卷 调查内容包括年龄、吸烟指数、体质量指数(BMI)、呼吸疾病家族史、生物燃料或职业粉尘暴露、经常咳嗽、呼吸困难7个条目，总分20分。推荐以16分作为筛查截断点，≥16分者为高危人群。

1.2.3 肺功能检查 采用德国耶格Master Screen肺功能仪，按肺功能操作标准操作[9]。测出用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、1秒率(FEV1/FVC)、最大呼气中期流量(MMEF)、50%肺活量时的最大呼气流速(MEF50)、25%肺活量时的最大呼气流速(MEF25)。若结果提示通气功能障碍类型为阻塞或混合性，给予支气管舒张试验。

支气管舒张试验：被检查者先测基础肺功能，然后吸入支气管舒张剂(沙丁胺醇气雾剂400μg)，20 min后再行肺通气检查。吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC＜0.7，存在气流受限，同时排除其他有已知病因的可能导致气道阻塞和气流受限的疾病。

1.2.4 诊断依据 按照肺功能分类标准，FVC＜80%为限制性通气功能障碍，FEV1/FVC＜92%为阻塞性通气功能障碍，同时符合上述两者则为混合性通气功能障碍。MMEF、MEF50、MEF25中有两者符合＜65%为小气道通气功能障碍。FEV1%prep采用适合中国人的正常预计值。

1.2.5 统计学方法 数据处理和分析采用R 4.0.3完成。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用率表示，采用卡方检验，组间比较采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组研究对象一般情况比较 两组性别、BMI和吸烟指数差异均无统计学意义。两组年龄对比，自检组40～49岁年龄段比例多于医检组，而医检组的70岁以上人员占比多于自检组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组研究对象一般情况比较[n(%)，(±s)]

表1 两组研究对象一般情况比较[n(%)，(±s)]

注：BMI＝体质量指数。

?项目 自检组(n＝63) 医检组(n＝104) P值性别 0.707男40(63.5) 69(66.3)女23(36.5) 35(33.7)年龄(岁) 57.5±9.9 66.7±9.6 ＜0.001 40～49 15(23.8) 6(5.8) ＜0.05 50～59 16(25.4) 16(15.4)60～69 30(47.6) 40(38.5)70～79 2(3.2) 35(33.7) ＜0.05 80～89 0 7(6.7) ＜0.05 BMI(kg/m2) 23.5±3.0 24.1±3.8 0.314吸烟指数(包/年) 23.3±25.3 25.2±23.5 0.623

2.2 基于“结果”和“总分”变量，比较两组的区别 初筛≥16分中，医检组肺功能异常检出率高于自检组。初筛＜16分中，自检组肺功能异常检出率高于医检组。医检组的灵敏度为67.1%，高于自检组的36.2%，差异有统计学意义。自检组的特异度为93.8%，高于医检组64.5%，差异有统计学意义。两组的阳性预测值和阴性预测值差异均无统计学意义，见表2。

表2 两组研究对象肺功能异常检出与分值关系的比较[n(%)]

2.3 基于症状的COPD-SQ筛查问卷和肺功能诊断结果检出率比较 问卷≥16分：自检组和医检组检出率高的分别是“阻塞”“限制”“小气道”和“阻塞”“小气道”“正常”。问卷＜16分：自检组和医检组检出率高的分别是“小气道”“正常”“阻塞”和“正常”“阻塞”。自检组和医检组的COPD检出率分别为1例(1.59%)和10例(9.62%)，P＝0.054，两组差异无统计学意义，见表3。

表3 两组研究对象不同类型肺功能的检出率比较[n(%)]

3 讨论

早期筛查和诊断是科学、合理地防控慢阻肺的重要手段，目前我国尚未建立便捷的慢阻肺筛查防治流程[10]。本文通过两种不同流程分组发现，自检组较医检组的平均年龄低，尤其40～49岁人群，比较容易接受互联网技术，理解能力较强，使用问卷星等软件进行自评，可以更快协助基层医疗机构早期发现高危人群。而对于年龄超过70岁的人群，普遍依赖医疗机构诊查，因此加强门诊筛查、居住地义诊或社区宣传，对于这类人群来说是合适的。40岁以上人群的年龄段范围差异大，可针对不同人群进行多种筛查方式并存。

本研究发现，医检组的灵敏度67.1%高于自检组36.2%，差异有统计学意义，且高于文献[11]的60.6%。由于实施COPD-SQ问卷筛查的同时，医生使用了专业知识筛查判断，因此发现肺功能异常的比例增高，这是与自检组不同之处，提示患者自评前需充分理解问卷内容，才能更准确反映实际症状。笔者也发现，医检组的特异度64.5%低于自检组93.8%。两组介乎于ZHOU等[8]研究显示的85.2%。本文选用的量表是基于症状评分，可能由于医检组的患者来源于门诊就医人群，有症状或其他原因就医，而自检组是居家患者，基本属于无症状或稳定期，两组对于症状的理解不同，导致量表出现的分值有差异。虽然本文有10.58%的人量表初筛被定为高危人群，但经肺功能检查后最终肺功能正常，但基于COPD早筛、普筛原则，且肺功能是一项无创的适宜检查，因此，笔者认为COPD-SQ仍有较高的筛查价值。

本文两组≥16分的人群中，肺功能类型“阻塞(含混合)”均占最多，两组的COPD检出率无差异，提示患者自评与门诊就诊的问卷筛查效果相当。小气道功能障碍是气道阻塞的早期表现，小气道数量多，总横截面积大，对气流的阻力仅占总阻力的20%以下，早期病变时临床上可无症状和体征，通气功能改变也不显著。因此，早筛需要关注小气道功能障碍。笔者发现，自检组＜16分中，26.98%的人存在小气道通气障碍，提示即使问卷评分非高危人群，建议定期肺功能检测，及时进行生活习惯干预和指导，有利于阻止其向COPD发生演变。自检组和医检组小气道通气障碍检出率分别为31.75%和19.23%，这部分患者应作为追踪随访对象。

本文仍有不足之处，纳入研究人群数欠大量，自检组和医检组40岁以上COPD检出率分别是1.59%和9.62%，仍然偏低。有报道[12-13]，超过70%的COPD患者属于早期患者(GOLD 1～2期)，症状轻，或没有出现明显呼吸系统症状，因而绝大部分早期患者未主动寻求医疗帮助，直到出现气促、呼吸困难等明显症状时才去就医，但此时肺功能往往已明显受损，错过了最佳治疗时间。因此，“主动发现病例”作为策略，积极在基层推广慢阻肺早筛问卷和肺量计检测，通过患者自评＋门诊就诊筛查等途径，扩大人群范围，增加COPD检出率。早发现，早干预，对患者减轻症状，改善生活质量和劳动能力，降低医疗花费，对患者及其家庭、社会都具有重大意义。