浅析突发疫情背景下社区卫生服务中心就诊管理策略

陈 涛，唐 兢，石 瑾，周 叶

（上海市徐汇区长桥街道社区卫生服务中心，上海，200231）

新型冠状病毒肺炎疫情已成为21世纪以来最严重的全球性突发公共卫生事件［1］。2020年1月20日国家卫生健康委员会发布公告，宣布将新型冠状病毒肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施［2］。2020年1月15日至今，国家卫生健康委员会根据实际疫情情况逐步优化新型冠状病毒肺炎诊疗方案内容、细化实施举措，指导全国疫情防控工作。基层医疗卫生机构是卫生健康服务体系的网底，对做好简称新型冠状病毒肺炎疫情的社区防控及关口前移工作具有重要作用［1］。疫情中根据上级文件下达的社区卫生服务中心的工作职责和要求，制定了如下就诊管理策略。

1 建立组织构架

新型冠状病毒肺炎疫情下，院部立刻成立防控工作领导小组，领导小组下设疫情防控组、医疗救治组、宣传组、后勤保障组、信息资源组、院感防控组7个工作小组，根据疫情实时变化及中心工作特点制定新型冠状病毒疫情防控工作预案，从工作原则、组织管理、信息报告、医疗设施保障、规范管理、培训演练等方面对工作进行细化。

2 培训

培训包括公共部分培训、专业部分培训以及心理护理培训3方面。公共部分培训包括新型冠状病毒诊疗相关指南共识、肺炎防控知识专项培训（包括有效个人防护、院内流程建设、环境的消毒隔离、医疗废弃物的处理、手卫生等）；专业部分培训包括重点部门的防护措施、消毒隔离、疫情报告管理制度、护理常规流程、疑难问题等；心理护理部分培训包括重大疫情出现时正常的心理反应和躯体反应、突发事件下情绪调整方法、强化社会支持系统等。

根据《新型冠状病毒肺炎的诊疗方案》内容和版数，组织中心医务人员对新型冠状病毒肺炎相关知识开展递进式学习；根据医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南，制定中心消毒隔离制度及个人防护要求指南；利用晨会或中午开展医务人员、护理人员及后勤人员的各级相关业务培训，保证参加培训人员100%考核过关。临床相关业务科室以科室为单位集中学习最新诊疗知识并进行疑难问题汇总，需要跨科室跨部门解决的问题由科主任汇总上报院部，院部与其他部门沟通协调。同时，将医务人员心理减压知识与技巧融入各个环节。见表1。

表1 新型冠状病毒肺炎相关文件及制度

3 重塑就诊流程

3.1 划定单向就诊路线

按照线路最短、接触人最少的原则，由门诊单向通道入医院，统一并设出口。派专人负责患者分流管理，避免患者在院内往返的无序流动。

3.2 工作人员防护管理

中心所有在岗人员严格遵守上下班时间，设置专人测体温，查看健康码并登记。将应急物资管理制度纳入日常，由晨检入口登记的名单来领用当日口罩、帽子、隔离衣和防护用品。在岗工作人员必须佩戴一次性医用外科口罩，4h更换1次，口腔科、五官科、眼科、哨点门诊按要求佩戴N95口罩。

3.3 设三级分诊制度，安全合理的开展门诊工作

一级预检分诊设在挂号大厅，主要负责监测体温，查验健康码，详细询问及核实流行病学史（包括接触史、外出史、聚集史，对患者进行新型冠状病毒肺炎的宣教），指导洗手。智能手机的“健康码”是老年人就医的一道坎，根据社区卫生服务中心就诊老年人居多的特点，推行社保卡、身份证与健康码挂钩，实现刷卡通行。对有发热或呼吸道症状或流行病学史的患者按照指引规范处理。二级预检分诊设在科室前台，进行复查体温，核实流行病学史、个人行程码及近期旅居史。避免患者聚集，候诊患者及家属，保持1米以上分散就座；尽量保证候诊区通风良好；落实“一人一诊一室”制度，家属不进诊室，如有特殊情况，如儿童、行动不便的老人等，只留一位家属陪同。三级预检分诊，由高风险科室落实。接诊医护人员再次询问确认呼吸道相关症状、旅居情况等流行病学史。中心口腔科为保障患者及科室就诊安全根据自身特点及当前疫情状况，制定明确的诊疗范围，全程预约就诊，每个患者预约间隔≥30 min，保证终末消毒时间。见图表2。

图2 门诊三级分诊流程

4 建立哨点诊室

上海市为完善发热门诊长效管理机制，提高呼吸道传染病患者的发现与预警能力，做到早发现、早隔离、早报告，在各级医院建立哨点发热门诊，形成市级医疗机构、区域医疗中心和社区的三级联动。社区卫生服务中心根据《关于加强重点区域重点医院发热哨点门诊管理及医疗机构内感染防控工作的通知》（国卫办医函〔2020〕102号）、《关于加强疫情期间疫情防护工作的通知》（沪卫医便函〔2020〕11号）、《上海市发热哨点诊室设置要求（试行）》等文件要求，设立哨点诊室，见图3。

图3 哨点诊室流程

4.1 基础设置

设置如下：①哨点诊室标识清楚、光线明亮、通风设备良好。②明显标识，划分出清洁区、半污染区、污染区，设立医务人员和患者专用通道。③均配备感应水龙头。④配备直线专用电话。⑤建设智能感知系统，实现“人证合一”校验。

4.2 制度建设

制定发热哨点诊室感染防控流程、发热哨点诊室医生工作规范、发热哨点诊室护士岗位职责、发热哨点发热患者转运流程、发热哨点诊室空气消毒流程。

4.3 人员配备及流程

由具备呼吸道专业知识及参加过院感培训的主任医师职称以上专家和有丰富经验的护理人员轮流值守，每诊患者实行1名医师、2名护士协作制，详细登记家庭住址和联系电话，仔细询问流行病学史，结合血常规和肺部摄片情况作出初步诊断，怀疑新冠疑似病例迅速报单位值班人员并联系定点医院发热门诊实行转诊。发热患者除放射科检查外均留在发热门诊内，放射科设置单向流动线，血液检查由护士送检，收费、配药由护士代理，最大程度降低交叉感染风险。

5 排摸重点科室，改善设备设施

5.1 口腔科

口腔诊疗的传播方式有呼吸道传播、消化道传播、接触传播和血液、体液传播等，其中飞沫传播和气溶胶播散是口腔科最主要的传播方式，也是新型冠状病毒肺炎的传播途径［3］，可见口腔科的感染风险大，控制难度高。风险分析：①人流量大，并且以老年人为主。②口腔诊疗医护人员与患者在治疗中超近距离接触，患者可能出现打喷嚏、咳嗽、恶心、干呕等，造成空气、飞沫传播。③接触环节多。患者的飞沫、体液、血液污染诊疗环境和器械；医务人员在诊疗过程中被污染的手是感染的传播媒介；口腔治疗的常规设备（包括高速涡轮机、超声治疗仪、三用气枪等）造成的水雾混杂有患者的唾液、血液、切割的牙体组织粉屑使诊室环境表面、空气污染严重［4］。④口腔诊室布局不合理，两个口腔诊疗台之间只有隔板分割，防护能力较弱。

5.2 五官科

耳鼻咽喉科的体检与治疗包括口咽、喉炎、鼻咽、鼻腔、耳朵等。风险分析：①耳鼻喉疾病患者的症状与新型冠状肺炎早期感染的症状相似或重叠。②医护人员常规检查与患者呼气出口部位接近。③电子鼻咽镜检查、鼻内镜检查、取咽喉及鼻腔异物等侵入性操作，均可能产生体液喷溅和气溶胶，检查器械物体表面容易污染。④精密小型器械多，如压舌板、窥鼻镜、镊子、耵聍钩等，易形成交叉感染。

5.3 眼科

眼睛的泪液中可能存在冠状病毒，也可能导致结膜炎症状，但是否能够通过泪液或眼睛导致进一步的传播，目前尚缺乏确切的流行病学研究。眼科门诊风险分析：①医护人员直接近距离为患者进行眼科检查，结膜炎可能为新型冠状病毒肺炎患者的首发症状。②近距离检查，飞沫传播风险大。③眼科仪器设备多样，如裂隙灯及下颚托等设备表面容易污染。④眼科检查室在封闭的暗室里进行，环境内的气溶胶传播风险较大。

5.4 设备设施改善

中心疫情防控工作小组根据最新新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案及防控指南对各科进行风险排摸，迅速完成空间改造，设立口腔科一人一间的单独诊室，口腔诊疗中使用橡皮障隔离及全程使用强力吸引装置等；五官科诊疗室与医生办公室间增加隔离板；眼科诊疗室与医生办公室间增加隔离板，眼科检查仪器上加装防护挡板，裂隙灯安装隔离板。目前尚没有对门诊环境通风系统或空气净化器的设计指导原则和具体要求［5-6］，参照《医院空气净化管理规范》［7］，每个诊室配备紫外线循环风空气消毒设备，持续动态空气消毒，保持空气流通。

6 重点环节消毒隔离细化工作

严格执行《医疗机构消毒技术规范（WS/T367）》，加强职业防护。医护人员进入诊区前，正确穿戴口罩、帽子、工作服。预检、哨点门诊、口腔科、五官科、眼科高风险岗位，医护在诊疗时，加穿戴隔离衣、N95口罩、护目镜，手套。口腔科、五官科、眼科所有诊疗台上器械盒呈常闭状态，压舌板、窥鼻镜、镊子、耵聍钩等一人一用一消毒。口腔科患者在诊疗前请患者用1%聚维酮碘液漱口，唾液使用强吸装置吸除，避免患者漱口后污染物飞溅［4］；避免有水雾喷溅的操作，用慢速牙科手机或手持器械替代高速涡轮手机等措施进行治疗。每个患者检查前和使用后用乙醇擦拭检查仪器，裂隙灯及眼压使用后下颌托一人一消毒并洗手，避免患者间的交叉感染。

常规每4 h对诊疗环境（物体表面、地面等）、医疗器械、患者用物等进行75%酒精擦拭消毒。口腔、五官科、眼科、哨点门诊，每诊疗完1例患者，保洁人员进行诊室清洁消毒，诊室和检查室定期开窗通风换气。保洁人员穿工作服和隔离衣，佩戴一次性医用外科口罩、一次性帽子、双层一次性乳胶手套。在接诊疑似新冠患者后区域进行终末消毒时须穿防护服、戴护目镜和防护面屏。

7 小结

新型冠状病毒肺炎疫情防控工作启动后，中心于第一时间增加路口卡点值守、流掉岗位、集中隔离点派遣、对密切接触者上门消杀与追踪随访、培训、各部门报送各类表格数据、文字材料和照片等工作，各项措施及时落实到位，各项待遇及时兑现到位，全中心坚守岗位为人民健康保驾护航，同时确保中心医护人员、工勤人员零感染［8］。社区卫生服务中心是确保社区居民健康安全的重要防线，在防控体系建设方面要继续摸索和创新防控模式、完善中心应急保障机制［9］，争取人员配备的合理化，考评指标科学化，进一步加强中心应急能力建设，将信息化建设、高新仪器设备的使用纳入联防联控体系，全面提高社区卫生服务中心的公共卫生突发事件应对能力。