基于循证的乳腺癌化疗患者粒细胞减少性发热的预防与管理

边关月，陈 茜，孙 玲

（华中科技大学同济医学院附属同济医院甲乳外科，湖北武汉，430030）

化疗是乳腺癌患者标准治疗的重要部分，其作用机制是通过药物杀死癌细胞，抑制其生长和繁殖，促进其分化，从而达到全身治疗的目的。术后辅助化疗及新辅助化疗可明显降低乳腺癌患者的复发率，减少死亡风险［1］，显著提高患者的无病生存率和总生存期，但同时化疗也增加了患者骨髓抑制的发生风险与严重程度。大多数化疗患者会出现Ⅲ～Ⅳ度白细胞减少，甚至出现发热性中性粒细胞减少，其中发热性中性粒细胞减少可导致化疗药物剂量降低和周期延长，住院治疗时间延长，或导致严重的并发症，造成医疗资源的浪费［2］。发热性中性粒细胞减少也影响化疗治疗功效，增加感染风险和并发症死亡率［3］，危及患者生命。因此，本研究将现有的与乳腺癌术后粒细胞减少性发热的预防与管理的最佳证据应用于护理实践，旨在降低粒细胞减少的发生，避免粒细胞减少性发热带来的不良后果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2020年6月1日—8月30日医院收治的128名乳腺癌化疗患者，对其中的349次化疗进行统计审查。选取2020年9月1日—11月1日的收治的128名乳腺癌化疗患者，对其中的349次化疗进行统计审查.此外，对入组的50名患者进行随访。

1.2 方法

本质量审查项目采用JBI的临床证据实践系统PACES进行基线质量审查、反馈。

1.2.1 基线审查

1.2.1.1 确定审查问题：如何将现有的最佳证据应用于乳腺癌化疗患者粒细胞减少性发热的预防与管理的护理实践中。

1.2.1.2 建立审查小组：确立的循证实践问题经科室核心成员及护士长判断问题的重要性，优先性，成立循证实践小组。小组成员分工明确：主要包括项目负责人，负责方案的设计，调查工具的设计，治疗的分型和报告的撰写；项目督察员负责人员调配，项目质量审查和实施；项目实践培训者负责实施培训；项目执行人负责证据的实施和资料的收集。

1.2.1.3 最佳证据总结：根据JBI的最佳实践手册，通过系统检索、在线临床资料及护理证据网络数据库，参考肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南［4］，有关化疗期发热症状管理的最佳证据如下：①化疗方案是化疗致中性粒细胞减少症最重要的预测因子（CSCO证据级别为2A）。②评估患者自身因素，在增加粒细胞减少性发热发生风险的因素中，患者年龄是除化疗方案外的一个主要风险因素（CSCO证据级别为2A）。③对化疗后粒细胞减少风险的全面评估对发热症状的预防和管理是有必要的（IV级证据）。④化疗是周期性给药，对患者粒细胞减少性发热症状的记录和追踪，对症状的管理是推荐的（IV级证据）。⑤评估工具的使用，如根据化疗方案对粒细胞减少的风险分级、MASCC预后评估对粒细胞减少性发热预防和治疗具有指导意义（III级证据）。⑥对粒细胞减少的药物性预防措施，如一级预防和二级预防可降低乳腺癌粒细胞减少的发生率、持续时间和严重程度，无论治疗目的是治愈，延长生存时间或是改善疾病相关症状，均建议其预防性使用G-CSF（CSCO证据级别为1A）。⑦患者的参与对粒细胞减少的非药物性预防措施，如避免接触病原体、注意个人卫生、增强抵抗力等是值得推荐的（IV级证据）。

1.2.1.4 构建审查标准：通过对文献研究及对小组成员专家意见的总结，评价指南的质量和适用性后，追踪筛选并制定出适合本科室开展的6条推荐条目，见表1。

表1 最终推荐条目内容

1.2.1.5 选择审查场所：选择华中科技大学同济医学院呢附属同济医院中法普外二病区进行本次本次审查，该病房开放化疗床位数20张，护理人员18人，化疗患者一般2～3 d出院。

1.2.1.6 确定资料收集方法：在2次质量审查中采用以下方法收集资料：①现场提问和知识测验，定期开展专科培训，进行护士长督导和分层级考核，进行现场提问巩固知识点，并通过问卷星的形式每月进行知识测试，进而了解护理人员知识的掌握程度和培训效果。②个案护士进每月资料收集和统计分析，查看护士关于粒细胞减少性发热的评估情况及是否给予正确的宣教。③查看护理文件及资料，了解高风险的患者是否有完善的预防措施。④设定回访护士进行专人负责，及时了解患者居家情况，收集复查情况，给予专业的指导和健康教育。⑤设置调查问卷，通过“问卷星”形式了解患者有关粒细胞减少性发热的知识掌握情况和一般自我效能感量表（GSCS）情况。详细的审查标准和多形式的审查方法，见表2。

表2 审查标准及相应的审查方法

1.2.1.7 进行基线审查：统计2020年6月1日—8月30日收治乳腺癌化疗患者110例，共化疗349次。将患者数据进行整合审查，并将收集的问卷星和评估表进行数据分析。考察每条审查标准的执行情况。

1.2.2 证据改变护理实践

通过基线审查，明确目前存在的主要问题通过5次审查小组会议，通过将证据融入护理实践（GRIP），将现有的最佳证据整合到护理实践中，确定解决现存问题的行动策略和可用资源，以实现证据和实践的结合。

1.2.2.1 加强医护人员培训：医护能正确的掌握化疗患者粒细胞减少的预防及管理方法、粒细胞减少的有效预防措施，进行定期开展专科培训，每月进行相关知识培训，本病区共16名护士，现场参与人数14人，课后自学人数2人，培训率达100.00%。并有护士长监督及分层级考核。采用晨会抽查的方式，考核护士掌握情况。保证本病区护士知识掌握合格率为100.00%。

1.2.2.2 提升患者认知程度：患者缺乏相关知识和重视度。开展患教会，提高患者的自我认识。上传视频至公众号，供患者自我学习。制作宣教手册，利用通俗的图画向患者讲解，粒细胞减少的原因、危害及如何预防和治疗，以及中药及饮食的调理。

1.2.2.3 制定统一标准和流程：临床护士缺乏宣教工具和统一的标准指南，制定完善的工作手册和标准化疗流程，为临床护士宣教及患者指导提供依据。

1.2.2.4 开展追踪管理及指导：针对院外管理，设立个案护士全程追踪管理及指导。设计调查问卷，统计中性粒细胞减少性发热的数据和异常结果转管床医生转接处理。逐步完善院外管理流程，实现乳腺癌患者的全程管理。

1.3 观察指标

第2轮审查中，通过将现有的化疗相关中性粒细胞减少的预防与治疗的最佳证据整合到护理实践中后，2020年9月1日—11月1日的收治的128名乳腺癌化疗患者，选取其中的349次化疗进行统计审查。对知识测试、“问卷星”在线调查及电话随访的结果进行整合分析，计算每条审查标准的执行情况。评估护理人员培训结果和患者自我管理水平，随访其中50名患者，分别在改善前和改善后采用一般自我效能量表（GES）评估患者自我效能。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 审查结果

在基线审查中，其中第1条（医护掌握情况）执行最好，为85.00%；第2、3、7、8、9条审查情况较差，均低于50.00%；第4、5、6执行情况中等，为79.00%、80.00%、65.00%。经过第2轮审查，除第7条（患者均遵医完善检查和记录）上升至88.20%，其余审查标准均达到100.00%。此外，2轮质量审查中患者化疗后骨髓抑制和粒细胞减少性发热的发生情况见表1。

表1 2轮质量审查中患者化疗后骨髓抑制和的粒细胞减少性发热的发生情况［n（%）］

2.2 护理人员培训结果

通过“问卷星”在线调查平台开展知识测试，每月15道题，护理人员答对率均≥98.00%。

2.3 患者自我管理水平

通过“问卷星”在线调查平台开展问卷调查和电话随访统计，患者的自我管理合格率由改善前的27.00%上升至改善后的84.00%。

2.4 随访结果

通过多形式的宣教，及个案护士的专案追踪管理和及时沟通，以及院外管理的不断完善，改善后患者GES量表评分较改善前得到有效提升（P＜0.05）。提示患者自我效能得到提高，患者对粒细胞减少性发热的预防及应对信心越来越高。见表2。

表2 2组GES量表评分比较（±s） 分

表2 2组GES量表评分比较（±s） 分

组别对照组观察组t P n 50 50干预前26.34±6.42 26.58±6.91 0.155 0.877干预后27.30±8.92 34.82±8.83 3.625 0.001 t 0.617 5.196 0.538＜0.001 P

3 讨论

JBI的临床证据实践系统PACES是一种在线临床质量管理工具，可以帮助卫生保健人员将最佳证据应用到实践中，并对质量审查进行效果评价［5］。本次质量审查以化疗后粒细胞减少性发热的预防与治疗这一具体临床问题为切入点，通过收集现有的最佳证据，制定相应的审查标准。这种基于证据而制定的审查标准将质量审查的焦点由关注护士工作绩效转变为关注护理实践的改善，由关注问题本身转变为关注问题解决，不但有利于护士执行力的提升，也有利于证据与实践的整合，以提高护理质量［6］。

本次质量审查9条审查标准，提高30%～70%。除第7条（患者均遵医完善检查和记录）上升至88.20%，其余审查标准均达到100.00%。此外，根据在线调查结果，实施基于循证的预防和管理措施后，护理人员疾病相关知识水平得到提升，患者自我管理能力得到加强；随访结果显示，改善后患者GES量表评分较改善前得到有效提升（P＜0.05）。基于循证的预防和管理措施实施过程中仍然存在很多问题，院外管理如何更规范化，如何解决患者院外复查问题和督查患者自我管理水平，将院外管理量化，同时受文化水平不一的影响下，在患者教育上如何有针对性的做好患者教育，这些都是值得不断思考和改进的，因此医护人员需要不断的进行质量审查，不断改善护理实践，提升护理质量。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。