1例食管癌患者中心静脉导管维护体会

岳玉姿，张香菊，孙 磊，韩建萍，李 影，张春艳，张 宁

（北京中医药大学东方医院急诊科，北京，100078）

食管癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，患者会出现胸骨后疼痛、进行性的吞咽困难等症状。由于食管癌患者的食管被肿瘤阻塞，常会出现不同程度的进食困难，且多伴随不同程度的营养不良症状，需长期通过静脉输注营养或药物，而脂肪乳剂等黏稠性、高渗透性物质会使血管壁受到刺激，引发液体外渗、疼痛、静脉炎等并发症，加重患者痛苦，影响治疗依从性和疗效［1］。因此选择合适的静脉通路对于患者营养支持及药物输注具有重要意义。而中心静脉置管（CVC）在临床过程中已被广泛应用于静脉输液、微量泵泵药、肠外营养支持［2］。中心静脉置管（CVC）的血管较粗，血流速度较快，会使刺激性药物迅速流至全身，降低静脉炎的发生风险，减轻疼痛感，同时能及时供给患者所需的营养物质，为患者的康复提供有效保障。本文通过回顾1例食管癌患者留置中心静脉导管（CVC）的标准化护理措施，总结留置CVC护理的要点及方法，现报告如下。

1 临床资料

患者女性，82岁，因“纳差2周伴周身不适，加重一天”于2020年7月31日前来医院急诊就诊。因患者昏迷，呼吸困难，血氧饱和度不能维持，于8月4日转入急诊EICU继续治疗。给予无创呼吸机辅助呼吸和呼吸兴奋剂兴奋呼吸，入科时体温38.3°C，血压62/36 mm Hg。血气分析：氧分压PO264.1 mm Hg，二氧化碳分压PCO2141 mm Hg。胸部CT显示：右肺下叶片状磨玻璃密度影。辅助检查：血红蛋白（HGB）55 g/L，前白蛋白0.089g/L，白蛋白31.23g/L。入院前已完善“1+3”检查，排除新型冠状病毒肺炎。根据药物敏感试验结果选择合适的抗生素抗感染，给予悬浮红细胞输注、白蛋白及胃肠外营养液（TPN）营养支持，去甲肾上腺素、多巴酚丁胺维持血压等对症治疗。主要诊断：食管癌、低蛋白血症、发热伴呼吸困难查因、重症肺炎、心功能衰竭、呼吸衰竭、上消化道出血、电解质紊乱。

2 护理

经评估患者的病情危重，输液时间长，输液量大。给予抗感染、化痰平喘、气道解痉、维持水电解质平衡、营养支持、抑酸保护胃黏膜等治疗为主。拟行经外周静脉中心静脉导管（PICC）置管，但患者家属拒绝，选择CVC。于8月6日经评估在超生引导下行经皮CVC置入术，置管过程顺利，回血良好。

2.1 导管评估

CVC使用全过程中要做好导管评估：是否需要经CVC给药；导管是否有感染，穿刺点有无红肿分泌物，有无导管相关性感染；导管的位置、刻度、通畅情况［3］。

2.2 冲管与封管

每次给药前，尤其是应用血管活性药时，应抽回血评估CVC是否处于功能位并用生理盐水脉冲式冲管，输液过程密切观察导管周围皮肤有无肿胀，输液结束后用生理盐水脉冲式冲管并用肝素盐水正压封管，有肝素禁忌症者可用生理盐水正压封管。对患者采取间隔8 h定时脉冲式冲管，可有效降低堵管率，延长CVC使用时间，保证输液治疗顺利进行［4］。

2.3 敷料更换

换药时从导管远心端到近心端0°或180°移除敷料，之后按照下述顺序进行操作：①用酒精棉棒消毒穿刺点1cm外的皮肤去除油脂，按逆时针、顺时针、逆时针的环形消毒顺序，消毒3遍，消毒面积大于贴膜面积。②以穿刺点为中心，用氯己定棉棒消毒，方法同酒精棉棒。③更换无菌手套，待消毒液完全晾干后，以“放、捏、抚”的固定法则无张力粘贴敷料。④胶带蝶形粘贴妥善固定。⑤充分消毒输液接头，应用机械法用力擦拭消毒输液接头的横截面和外围［5］，操作时要做到无缝隙，顺时针逆时针进行摩擦消毒，消毒时间大于15 s，并要确保消毒剂完全待干。无菌敷料应至少每7天更换1次，并每日评估导管置入深度及外余长度，若穿刺部位发生渗液、渗血及敷料出现卷边、松动、潮湿、污染、完整性受损等情况时应随时更换敷料［6］。在中心静脉置入装置上使用含有氯己定的敷料能够降低腔外来源的感染［7］。

2.4 导管固定

为防止脱管，会对延长管进行二次固定，裁剪步骤如下：①裁剪一个7.5 cm×5 cm的弹力胶带。②上侧1/3处剪剪开“Y”型口至1/2处，下端中部剪入5 cm。③将胶带长端固定敷料下缘“Y”型剪开部分在导管下闭合。④“U”型放置导管，高举平台法固定各延长管；此种固定方法不仅可以增加患者的舒适度，也可增加导管固定的牢度从而避免导管被牵拉导致的意外脱管［8］。见图1。

图1 导管固定方法

2.5 健康宣教

护理人员应在维护导管的同时对留置静脉导管的患者、家属以及护工进行健康教育，交代留置导管期间的注意事项、相关护理措施及存在的风险等，提高患者的依从性。“知信行”健康教育护理能够改善中心静脉导管患者相关并发症预防知识的认知情况，提高预防行为依从率，降低并发症发生率，作用明显优于常规护理［9］。

3 讨论

CVC是危重症患者维持静脉治疗的重要途径之一，堵管是中心静脉导管最常见并发症之一。规范实施导管维护“A-C-L”原则，脉冲式冲管和正压封管，是降低中心静脉导管堵塞的关键。尤其是食管癌患者因无法进食，需通过静脉输注肠外营养液、葡萄糖等黏稠性、高渗透性物质营养物质，更应该重视中心静脉导管维护。通过对该患者的中心静脉导管3个重点环节执行标准化护理，结果发现对预防CVC置管后的并发症，如堵管及脱管、出血、血流相关性感染的发生具有积极意义。同时能及时供给患者所需的营养物质，为患者的康复提供有效保障。在今后临床通过标准化护理，可以延长导管使用时间，针对降低堵管发生率进行多中心大样本量的临床护理观察比较，以更好地为临床护理工作提供依据，提升临床护理工作效率。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：该篇论文作者通过执行标准化留置中心静脉管路（CVC）的护理，进而提高患者的生命质量为目标，阐述中心静脉管路的标准化护理及总结固定方法，将专科操作与实际案例结合起来，立题贴近临床，逻辑结构严谨，思路清晰，文字表达通顺，内容详实，体现具有较强的临床实用性。