定向医学生报考动机对潜在违约风险的影响及对策研究*

杜纯静，娄逸群 ，孙菊梅，逄玥，吴炳义Δ

(1．潍坊医学院管理学院，山东 潍坊 261053；2.潍坊商业学校会计系)

2010年6月，国家发改委等5部门联合启动了农村订单定向医学生(以下简称“定向医学生”)免费培养工作，目的是加快以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才[1]。2020年9月国务院办公厅出台《关于加快医学教育创新发展的指导意见(国办发[2020]34号)》，进一步提出要加快培养“小病善治、大病善识、重病善转、慢病善管”的全科医学人才[2]。目前，定向医学生政策已实施10年，在取得丰厚成果的同时，也出现了不少问题，其中定向医学生的违约问题尤为突出。学生违约风险是能否实现政策预期成效的重要影响因素，但目前研究较为宽泛，不聚焦、不系统[3-4]。

考察在读定向医学生潜在的违约风险，对于履约预期评估从而防患于未然具有重要意义。事实上，主观和客观两个方面因素均会影响定向医学生的潜在违约，如果从医学生培养的纵向过程来考察，报考动机的分析无疑是一个独特视角。报考动机可分为内部动机和外部动机，前者主要包括热爱医学、服务基层的主观愿望等，而后者则主要有就业考虑、经济困难、他人意见等外部环境因素[5]。本研究以定向医学生的报考动机为切入点，通过大量阅读文献及专家会议讨论，筛选报考动机及违约风险的测量指标，形成信效度较高的调查问卷。以此为工具，对山东省首届4所医学院校的所有定向医学生进行调查，探究报考动机对定向医学生潜在违约风险的影响，为定向医学生人才培养及基层履约政策评估提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

本研究对山东省定向医学生进行“拉网式”问卷调查。山东省定向医学生培养工作主要在潍坊医学院、滨州医学院、济宁医学院、山东中医药大学4所医学院校开展。对上述4所医学院校2017级的600名定向医学生进行问卷调查，共发放问卷600份，回收有效问卷571份，问卷有效率为95.2%。入校后采用方便抽样方法，共对12名定向医学生进行半结构式访谈。

1.2 研究方法

在查阅相关文献的基础上自行设计调查问卷，并通过专家会议三次讨论问卷的结构效度。问卷内容主要包括基本情况、报考动机、违约风险3部分。第一部分为基本情况，主要包括性别、生源地、学校、专业、是否独生子女、是否学生干部、是否贫困生。第二部分为报考动机，共4个访题，分别为“从事医疗工作是我的人生志向”“家长和亲属意见是我选择定向医学生的重要原因”“免费政策是我选择定向医学生的重要原因”和“工作具有事业编制是我选择定向医学生的重要原因”。可供选择的选项分别为“非常认同、比较认同、一般、不是很认同、不认同”，采用李克特5级量表进行赋分。第三部分为违约风险，包括6个访题，分别为“发现自己对部分政策不满意”“坚定地履行政策”“打算尽早离开基层”“若有机会，不会再次选择定向医学专业”“产生过违约想法”和“期待基层医疗卫生工作”，可供选择的选项与报考动机部分一致。其中对第一个、第三个、第四个和第五个访题进行反向计分，并通过计算变量得到“违约风险”变量，得分越高表示潜在违约风险越高。信度检验α=0.616，效度检验KMO值为0.777，球形检验P<0.001，说明本问卷信效度良好。

1.3 统计学方法

运用Epidata3.1进行两次数据录入，采用SPSS22.0软件对定量资料进行数据分析。运用单因素方差分析、多重线性回归对定量资料进行统计分析，差异有统计学意义以P<0.05为标准；对访谈资料进行质性分析，作为定向医学生报考动机对违约风险影响的补充性解释。

2 结果与分析

2.1 调查对象的基本情况

本研究共调查山东省4所医学院校定向医学生600人，经筛查，有效样本571例。滨州医学院占比为38.9%，潍坊医学院为28.0%，济宁医学院为22.8%，山东中医药大学为10.3%。男生(63.4%)多于女生(36.6%)；临床专业(84.9%)占大多数；农村(62.7%)生源多于城市(37.3%)；非贫困生占比88.1%；学生干部占比35.6%；非独生子女(52.3%)占比略高于独生子女(47.7%)。

2.2 潜在违约风险情况

有571名定向医学生对毕业后的履约意愿进行了选择。其中，169人(29.6%)产生过违约想法，并且有37人(6.4%)产生过强烈的违约想法，而毕业后愿意履约者有402人(70.4%)。表明山东省首届定向医学生存在较高的潜在违约风险。

2.3 单因素分析

将报考动机4个访题的评价中“不认同”“不是很认同”合并为不认同，“一般”“比较认同”“非常认同”合并为认同。并分别赋分“不认同”=1，“认同”=2。将报考动机的4个变量和基本情况7个变量分别与违约风险变量进行单因素方差分析。结果显示，违约风险得分在对人生志向、免费政策、事业编制的不同认同程度上差异具有统计学意义(P<0.05)，家长意见、所在学校、性别、专业、生源地、是否贫困生、是否学生干部、是否独生子女差异均无统计学意义。具体而言，对于人生志向、免费政策、事业编制认同者，得分较低，说明潜在违约风险更低。见表1。

表1 违约风险的单因素分析

2.4 多重线性回归分析

将“违约风险”作为因变量，报考动机的4个访题作为自变量，性别、专业、生源地、贫困生、学生干部、独生子女等作为控制变量纳入回归模型。采用逐步方法，进行多重线性回归分析。

容差和方差膨胀因子是多重共线性识别的重要标准。容差越小，多重共线性越严重。有学者提出，容忍度小于0.1时，存在严重的多重共线性，本研究中，各自变量最小容差为0.974。方差膨胀因子(VIF)越大，多重共线性问题越大，一般认为VIF不应大于5，本研究中最大VIF为1.027，远低于5。上述结果表明，回归模型纳入的自变量存在多重共线性的可能性极小。

结果显示，“人生志向”和“事业编制”进入回归方程模型，F值为59.71，对应的P值小于0.001，说明该模型有统计学意义。可得回归方程：Y=1.972+0.22X1+0.06X2，X1表示人生志向，X2表示事业编制。人生志向和事业编制的β值均为正，表明定向医学生对“人生志向”和“事业编制”越认同，其潜在违约风险越低。见表2。

2.5 质性分析

个人深度访谈围绕着“定向医学生的报考动机是什么”这个问题展开，对就读于上述四所医学院的2017级定向医学生，采用方便抽样方法，每所学校访谈3名，共选择12名定向医学生进行半结构式访谈。结果显示，对报考动机为“人生志向”的定向医学生，当问及将来从事基层卫生服务工作的看法时，学生表示会积极履约，“我上高中以来，医学对我很神圣，但分数不算高，就报考了定向的。在基层工作照样也能实现自己的人生理想”。将“工作具有事业编制”视为报考动机的定向医学生倾向于按合同履约，认为“定向医学生的基层工作有编制就很稳定，基层工作条件也不错”。而报考动机为“家长意见”的定向医学生，其对履约多为“摇摆不定”的态度。一名来自济宁医学院的定向医学生表示，因为定向医学生招生属于提前批，不影响高考录取，就抱着试试的心态报了这个专业。所以当被问到对于服务基层的看法时，该同学的态度并不明确，认为观察以后的政策再做打算。综上，报考动机为“人生志向”的定向医学生，对基层服务工作存在热情，履约意愿强烈，违约风险较低。报考原因为“工作具有事业编制”也对履约意愿存在正向影响。需要注意的是，报考原因是“家长意见”的定向医学生，政策变化对其是否违约影响较大，他们更希望把定向医学专业当做职业发展的“跳板”。可见，上述访谈资料的分析结果与定量分析是契合一致的。

表2 报考动机对违约风险的回归分析

3 讨论与建议

本研究定量与定性结合分析了潜在违约风险影响因素，“人生志向”“工作编制”“免费政策”在单因素分析具有差异性，“免费政策”在回归分析结果无统计学意义。

3.1 报考动机为“人生志向”的定向医学生潜在违约风险最小

本研究发现，定向医学生对于“从事医疗工作是我的人生志向”越认同，潜在违约风险越低。与以往相关研究结论一致[6-7]。周晓峰等以贵州省2010级和2011级591名定向医学毕业生为研究对象，运用Logistic回归模型，发现愿意为家乡人民服务的定向医学生，更愿意到基层医疗卫生机构服务。汪洋等对重庆医科大学2010-2013级950名定向医学生展开调查，同样运用Logistic回归模型，发现定向医学生对相关定向政策、基层卫生工作的认同程度越高，越愿意去基层就业。究其原因，定向医学生能够将定向医学专业视为人生志向，说明对该专业的热爱是源于内心，表达了对医生这份职业的向往和追求以及未来从事该专业的决心，更加理解自己去基层医疗机构服务的社会价值。可见，以职业价值取向作为报考定向医学生的根本动机，对其后扎根基层、服务于农村社区卫生事业具有重要影响。

要引导定向医学生将职业价值与人生价值有机结合。上述研究说明，“从事医疗工作是我的人生志向”对定向医学生的潜在违约风险影响最大，恰恰说明人生志向与价值观、就业观密切相关。对此，高校医学院校在课程思政中，应将定向医学生的人生价值作为重要的教育理念，而职业价值是实现人生价值的重要路径。这一价值教育的要点在于培养定向医学生的社会责任感，坚定其服务基层、扎根基层的信心与决心[8]。同时，在社会舆论上也应倡导学生亲属尊重学生的报考志愿，支持定向医学生“救死扶伤、奉献社会”的人生理想。政府部门在学生报考决策前要做好宣传工作，通过入校讲座、到社区和乡镇下发传单等方式提高学生及家长的政策认知率。家长也要做好“辅助”角色，多渠道了解定向医学生的相关政策，切勿替学生来决定其报考志愿。

3.2 “工作具有事业编制”有助于降低定向医学生的违约风险

在当前就业背景下，“待遇”和“编制”是定向医学生就业取向中最为关注的两个问题，解决好这两个问题基层才能真正做到留住人才。本研究发现，“工作具有事业编制”对定向医学生的履约具有正向作用，定向医学生对于工作具有事业编制越认同，其潜在违约风险越低。有研究也发现[9]，具有较高履约意愿的定向医学生，超过半数是因为就业有保障。当前，我国就业形势严峻，大学生就业压力不断增加。而定向医学生在毕业后由政府安排工作，不仅缓解了就业压力，还享有事业单位编制，所以定向医学生的工作比较稳定，符合我国人民“安居乐业”的理想追求，这在一定程度上降低了定向医学生的违约风险。目前，浙江省在定向医学生基层就业履约做得比较突出，其主要的亮点就是苍山县对定向医学生的“县管乡用”政策[10]。

要稳定基层卫生服务的事业编制度，落实好相关保障措施。“工作具有事业编制”有助于降低定向医学生的违约风险。为此，各单位应结合医共体建设的总体布局，落实编制、岗位、工资、社保等待遇问题，创造良好的就业环境，吸引定向医学生在基层就业并继续执业。落实毕业分配与编制制度，出台相应政策提升社会地位等措施降低定向医学生的违约风险[11]。同时，还要健全定向医学生未来职业发展的持续保障机制，强化继续教育，同时建立择优选拔机制，对表现突出的在岗定向医学生，可择优选拔至上级医疗机构进修或留用[12]。

3.3 “免费政策”不是降低违约风险的促进因素

本研究单因素分析发现，“免费政策”认同程度在潜在违约风险上具有差异性。已有研究认为，对农村经济上贫困的学生而言，免费政策具有一定的吸引力[13]。免费政策能够使定向医学生在校学习期间免除学费，免缴住宿费，并补助生活费，对于农村家庭经济困难的“贫困生”来说，吸引力度很大。“知识改变命运”，贫困生也希望通过学习知识，提升自己的文化水平，实现个人的人生价值。但是贫困生受家庭经济条件限制，上大学的费用带给家庭巨大的经济压力，在这种情况下，定向医学生专业不失为一个好选择[14]。但是，本研究结果发现，免费政策对履约风险的影响无统计学意义。也就是说，尽管免费政策对贫困家庭学生不失为一个获得临床教育的好机会，但不能由此说明免费政策正向影响定向医学生的基层履约意愿，也就是说，“免费政策”不是降低违约风险的促进因素。

扩大或提高在校定向医学生的免费政策作为降低违约风险的政策因素是一个误区。如上所述，免费政策作为一种基层就医的预付报酬，对于吸引优秀生源具有实际政策意义。但是，就像当代社会学家玛格丽特·波洛玛所言，“一个人在最近越是经常得到一种特殊的报酬，那么报酬的追加就会越来越没有价值”。因此，提高定向医学生的履约意愿，需要从社会学和社会心理学的视角，认真研究定向医学生的报考动机，从社会价值取向、基层生活环境、个人生活归属等多个层面对目前的政策运行进行评价，使定向医学生的个人发展需求和基层卫生服务需要有机结合。例如，卫生行政部门与培养院校的沟通配合，对当前服务单位为非生源地的定向医学生，在学生自愿和不损害基层利益的情况下，根据就近的原则适当调整协议中的服务单位，让政策更加人性化[9]。政府应持续改善基层卫生服务条件，创建良好的职业发展环境，提高基层卫生工作对定向医学生的吸引力[15]。