膝关节镜下内侧副韧带浅层松解（Pie-crust技术）对增大内侧关节间隙的有效性及安全性

宋关阳 张辉

北京积水潭医院运动损伤科（北京100035）

内侧半月板损伤是膝关节的常见损伤之一，约占全部膝关节镜手术的10%～15%[1-3]。其中，内侧半月板后角损伤尤为常见，若治疗不及时，可导致膝关节内侧间室进行性退变[2-3]。

采用膝关节镜处理内侧半月板后角损伤是目前运动医学界普遍接受的方法。值得注意的是，在关节镜手术的过程中，由于大多数患者的膝关节内侧间室紧张，内侧半月板后角区域的显露不甚理想，通过常规的前方关节镜通道进行操作可能会导致医源性软骨损伤[4-5]。因此，有学者提出对内侧副韧带浅层进行松解（Pie-crust技术），扩大内侧间室的空间，改善视野和操作空间[6-7]。Lyu等[8]和Leon等[9]在治疗膝关节内侧间室骨性关节炎患者时发现，内侧副韧带浅层松解可以有效缓解关节内侧间室压力，术后患者无明显不稳定表现。Park 等[10]进一步将该技术应用于关节镜下内侧半月板手术中，发现可以增大内侧间室的操作空间，降低医源性软骨损伤的发生率。

然而，关节镜下内侧副韧带浅层松解（Pie-crust 技术）对增大内侧关节间隙的有效性究竟如何，至今仍无临床研究予以量化。此外，松解术后患者膝关节相比术前是否会存在外翻不稳定，也是临床医生十分关注的问题，需要临床研究予以澄清。

本研究针对内侧半月板后角损伤的病例，采用关节镜下内侧副韧带浅层松解（Pie-crust技术）增大内侧关节间隙，测量松解前后内侧关节间隙的大小，评估该技术的有效性。同时，利用外翻应力像客观评估患者术后内侧关节间隙的张开程度，并与术前应力像结果进行对比，从而评价该技术的安全性。本研究旨在为临床中采用该技术（Pie-crust技术）处理内侧半月板后角损伤的医生提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例纳入及排除标准

本研究方案符合北京积水潭医院伦理委员会标准，并经过伦理委员会批准（JST-2016-111）。

2016年3月至2016年12月，连续187 例患者诊断为内侧半月板损伤，于我科接受治疗。本研究的病例纳入标准包括：1）术前膝关节磁共振成像显示单纯内侧半月板后角水平撕裂，且为Ⅲ级信号；2）术前膝关节内侧间隙压痛阳性；3）术中关节镜探查显示膝关节内侧间室在最大外翻应力下张开间隙小于5 mm，关节镜器械无法顺利通过；4）术后随访2年以上。本研究的排除标准包括：1）术前膝关节磁共振成像显示存在除内侧半月板损伤以外的合并伤；2）术前双下肢全长显示患侧膝内翻角度大于5 度；3）术中关节镜探查显示膝关节内侧间室软骨损伤大于或等于Ⅲ度（Outerbridge分度）；4）除膝关节内侧间隙压痛阳性外存在膝关节其他部位疼痛；5）既往存在膝关节手术史。

按照纳入及排除标准，最终有31例患者入选本研究。

1.2 手术方法及内侧关节间隙的估算

患者取平卧位，采用硬膜外麻醉。患肢上充气式止血带，侧方放置挡板以固定大腿近端，方便术中助手施加外翻应力打开膝关节内侧间室。在关节镜手术过程中，首先建立标准前外侧入路观察膝关节内侧间室。此时，助手施加最大的膝关节外翻应力努力打开膝关节内侧间室。接下来，术者在此基础上建立标准前内侧入路，并利用尖端长度为5 mm的探钩估算股骨内髁最低点与胫骨内侧平台间的垂直距离。倘若该距离小于5 mm，则决定采用内侧副韧带浅层松解（Piecrust技术）增大膝关节内侧间隙。

采用Pie-crust技术时，关节镜仍置于前外侧入路，在屈膝30 度，膝关节应力外翻状态下，术者首先用手指触摸膝关节内侧间隙，感触内侧副韧带浅层纤维的张力。当寻找到张力较大的部分时，以20 ml 注射器针头对该部分纤维进行多点穿刺，在关节镜监视下，观察膝关节内侧间室间隙张开的变化程度，直至能够完整显露内侧半月板后角的结构与撕裂情况为止。松解过程中，应仔细观察穿刺针的位置，确保其不损伤后内侧关节囊，进而保护内侧副韧带深层组织。松解结束后，再次经前内侧入路置入关节镜探钩测量股骨内髁最低点与胫骨内侧平台间的垂直距离（图1）。

图1 典型病例

31例患者全部为内侧半月板后角水平撕裂。待全面评估撕裂情况后，采用半月板篮钳行半月板部分切除术，而后利用刨刀清理撕裂的半月板片断直至剩余的半月板稳定性良好。

1.3 术后康复

患者术后膝关节伸直位支具制动1 周，之后开始被动膝关节活动度锻炼，至术后4 周时膝关节被动活动度达到0～90°，术后6 周膝关节活动度达到0～120°，术后8周膝关节活动度达到健侧水平。术后3个月内避免剧烈体育活动。患者术后2周内拄单拐部分负重行走，术后4周后可脱拐完全负重。

1.4 临床评估

Pie-crust 技术的有效性评估：在行内侧副韧带浅层松解前后，术者均利用尖端长度为5 mm的探钩测量股骨内髁最低点与胫骨内侧平台间的垂直距离，并对比松解前后两距离的差值用以评估Pie-crust技术的有效性（图2）。

图2 Pie-crust松解前后内侧关节间隙测量

功能评分：患者术前、术后进行Lysholm 主观功能评分及Tegner 运动功能评分。同时，在随访时详细了解患者有无临床症状及体征，包括：1）膝关节内侧间隙疼痛或压痛阳性；2）术后膝关节一过性绞锁；3）反复发生的膝关节肿胀；4）膝关节外翻不稳感。

膝关节稳定性评估：患者术后末次随访时均进行屈膝30度位膝关节外翻应力试验，评估内侧副韧带稳定性。此外，患者术前、术后末次随访时均拍摄膝关节外翻应力像（Telos应力像装置，德国），测量膝关节内侧间隙张开程度的侧-侧差值，进一步量化膝关节内侧副韧带稳定性（图3）。

图3 Telos应力像评估膝关节内侧稳定性，测量股骨内髁最低点至胫骨内侧平台的垂直距离

1.5 统计学分析

采用SPSS 18.0统计软件包（SPSS，美国）进行统计学分析。患者术前、术后的膝关节功能评分（包括Lysholm 主观功能评分以及Tegner 运动功能评分），膝关节稳定性均采用自身配对设计资料t检验进行统计学分析，采用95%的置信区间，以P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入病例的一般资料

入选本研究的31 例患者平均年龄36.7 ± 9.2 岁（20～55 岁）。其中，男性20 例，平均年龄40.0 ± 10.2岁（20～55 岁）；女性11 例，平均年龄34.1 ± 8.2 岁（21～51岁）。患者受伤至手术时间平均35.2 ± 7.2个月（6～55个月）。平均随访时间32.2 ± 3.2个月（24～38个月）。所有患者均为内侧半月板后角水平撕裂，且在术中行内侧副韧带浅层松解（Pie-crust 技术），后行半月板部分切除术。

2.2 术后早期手术一般结果

所有手术均由同一位医生完成，术中无不良事件发生。手术时间为20 ± 5分钟（12～29分钟），失血量为15 ± 5 ml（5～25 ml）。术后患肢均未放置引流，均给予加压包扎。术后2周时，患者伤口愈合均良好，关节内侧间隙均无明显皮下淤血及压痛。术后4 周时，患者行走时均无膝关节主观不稳感。

2.3 Pie-crust技术的有效性

Pie-crust术前，在最大外翻应力下，股骨内髁最低点与胫骨内侧平台间的垂直距离平均为3.7 ± 0.5 mm（3～4 mm）。Pie-crust 术后，在最大外翻应力下，股骨内髁最低点与胫骨内侧平台间的垂直距离增大为平均6.9 ± 0.4 mm（6～8 mm）。术后相比术前有显著改善（P<0.05）（表1）。所有患者术中均未出现医源性软骨损伤，且内侧半月板后角显露情况均满意。

表1 Pie-crust松解术前后膝关节内侧间隙数据（mm）

2.4 功能评分

所有患者Lysholm 主观功能评分术前平均为67.8± 6.4 分（55～77 分），术后平均为90.2 ± 2.4 分（85～95分），术后相比术前有显著改善（P<0.01）。所有患者Tegner 运动功能评分术前平均为3.8 ± 0.4 分（3～5分），术后平均为6.2 ± 0.4分（5～8分），术后相比术前同样具有显著改善（P<0.01）。所有患者在最终随访时内侧关节间隙均无不适主诉，无活动时绞锁感，无关节肿胀，无膝关节外翻不稳感。

2.5 膝关节稳定性评估

术后末次随访时，对所有患者行屈膝30°位外翻应力试验，仅有2 例患者为1 度阳性，阳性率为6.5%（2/31），该2例患者未诉主观不稳感，其余患者应力外翻试验均为阴性。此外，术前Telos外翻应力像结果显示，所有患者内侧关节间隙张口侧-侧差值平均为1.2 ± 0.2 mm（0.7～1.6 mm），术后末次随访时，患者内侧关节间隙张口侧-侧差值平均为1.8 ± 0.3 mm（1.2～2.4 mm），术后相比术前差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 Pie-crust松解术前后膝关节内侧间隙Telos应力侧-侧差值（mm）

3 讨论

本研究结果表明，采用膝关节镜处理内侧半月板后角损伤时，在术中对内侧副韧带浅层进行松解，能够有效改善观察视野，充分显露病变位置，扩大操作空间，降低医源性软骨损伤的发生率。本研究结果进一步证明，松解术后患者无膝关节外翻不稳感或相关不适症状。

内侧半月板损伤的治疗，约占所有膝关节镜手术的10%至15%[1-3]。该手术的难点在于对半月板后角的显露与操作。尤其是针对内侧关节间隙较为紧张的患者，若显露不佳，关节镜手术器械的强行进入会造成不可避免的软骨损伤。因此，有学者提出对内侧副韧带进行局部松解，以达到改善视野，便于器械操作的目的。Park等[10]在进行内侧关节间室手术的过程中，尝试使用注射器针头对内侧关节囊进行穿刺，以达到松解内侧副韧带深层组织的目的，旨在保留内侧副韧带浅层组织。Atoun等[5]同样采用内侧副韧带深层组织的针刺松解方法，实现了改善关节镜视野的目标，其方法为将穿刺针自外向内，在关节镜监视下刺入关节囊。然而，既往研究中均未对内侧关节间隙的张开程度进行量化，且未对松解术后膝关节是否存在外翻不稳定进行临床评估，并且无临床随访结果。本研究采用由外向内逐步穿刺的方法，在关节镜监视下对内侧副韧带浅层组织进行松解，一方面能够有效避免因过度破坏深层组织而导致关节肿胀以及皮下淤血，另一方面，我们通过术后应力像对比发现，该方法并未影响膝关节术后稳定性。但该方法无法精确做到仅松解内侧副韧带浅层组织而不损伤深层组织。因此，术中我们在关节镜监视下进行操作，确保穿刺针的位置与内侧关节囊保持一定距离，尽量避免损伤内侧副韧带深层组织。

本研究中，患者接受内侧副韧带浅层组织松解以辅助关节镜操作，该方法仅需对部分的内侧副韧带纤维进行针刺松解，尽量避免损伤深层结构。结果证实，通过该方法，内侧关节间隙可增大至大于5 mm 的程度，这样临床常规使用的关节镜刨刀能够顺利到达膝关节后内侧间室进行操作。此外，在术后随访过程中，本研究所有患者均未诉膝关节外翻不稳感。虽有2名患者外翻应力试验为1度阳性，但该2例患者同样未诉膝关节不稳感。本研究进一步利用Telos 外翻应力像客观量化了Pie-crust松解术前后膝关节内侧间隙张开程度的变化，结果表明术后相比术前膝关节内侧间隙张开程度侧-侧差值无统计学差异。这进一步说明了Pie-crust技术对内侧副韧带浅层组织的有限松解具有良好的临床安全性。

本研究的优势在于：1）纳入病例为连续病例；2）手术治疗均由同一位术者完成；3）所有患者均获得2年以上随访，且随访资料较为完整。

本研究局限性在于：1）纳入病例数量相对较少；2）随访时间相对较短；3）量化内侧副韧带松解效果所使用的评估方法相对较为粗糙；4）由外向内的穿刺方法虽在关节镜监视下操作，但无法做到精确松解内侧副韧带浅层而丝毫不损伤深层组织。然而，相比既往研究，本研究进一步量化了Pie-crust技术的松解效果，并分析了该手术技术的安全性。

4 结论

本研究证实，采用膝关节镜辅助内侧副韧带浅层组织松解（Pie-crust 技术）处理内侧半月板损伤，可以显著改善视野、有效扩大操作空间，术后患者无膝关节外翻不稳定表现。