显微镜下精索静脉结扎术对血清睾酮/雌二醇比值的影响

秦红平，莫少康，阎一鑫，张斌，李亚丽，王玲

(中国人民解放军联勤保障部队第九四○医院生殖医学中心，兰州 730050)

精索静脉曲张是男性不育症常见的发病原因，约40%原发性不育症和81%继发性不育症患者被诊断为精索静脉曲张[1]。然而，精索静脉曲张影响睾丸功能的机制仍有争议。研究者提出了几种理论来解释这些机制，如肾和肾上腺代谢物反流、缺氧、睾丸血流量异常、内分泌失衡、氧化应激、精子DNA碎片增加、睾丸内细胞凋亡增加、精浆镉积累和热相关的睾丸内酶功能障碍等[2-3]。治疗目前首选手术治疗，手术方式目前主要包括腹腔镜下精索静脉高位结扎术和显微镜下精索静脉结扎术，其中显微镜下精索静脉结扎术以其创伤小并发症少等优点被定为首选治疗方案[4]。

精子生成的激素调节依赖于局部和全身的激素平衡，而局部的激素调控取决于血清睾酮(T)和雌二醇(E2)之间的平衡[5]。因此，精索静脉曲张是否会影响睾丸间质细胞功能从而降低血清T水平仍然是一个争议的问题。一些研究已经指出了T/E2比值在调节睾丸和勃起功能中的作用[6-7]，同时对于正常的精子发生也是必不可少的。不育男性精液[8]和血清[6]中低T和高E2水平的发现支持了这一观点。因此，在评估男性生育能力时，计算T/E2比值似乎比仅测量血清T更可靠。由于缺乏关于精索静脉曲张对血清T/E2影响的普遍数据，本文旨在评估精索静脉曲张对血清T/E2比值的影响，并进一步研究精索静脉结扎术对该比值的影响。

资料和方法

一、研究对象

这项前瞻性临床对照研究纳入了2018年6月至2020年6月在中国人民解放军联勤保障部队第九四○医院泌尿生殖男科就诊的精索静脉曲张成年患者96人。本研究所需的样本量确定是根据之前一项关于微创治疗精索静脉曲张对其相关血清激素指标影响的研究估算确定的[9]。

纳入研究的患者接受临床基线资料评估，包括详细的病史、专科检查、既往史和生育史。精索静脉曲张的诊断标准根据2014年泌尿外科诊疗指南进行：阴囊彩超检查示扩张的精索静脉直径大于2 mm[4]。本院医学伦理委员会审核并批准该项研究，并获得了每位患者的知情同意书。

纳入标准：(1)患者合并不育和/或阴囊坠胀疼痛症状；(2)年龄18～40岁；(3)超声诊断精索静脉直径大于2 mm并查体Ⅰ度及以上者。

排除标准：(1)睾丸发育异常者；(2)合并高血压、糖尿病等慢性疾病者；(3)长期服用激素类药物者。

合并不育和/或阴囊胀痛的精索静脉曲张同意近期手术的患者为手术治疗组(51例)，合并上述症状要求推迟手术的患者为保守治疗组(45例)。

二、治疗策略

1.手术治疗组：患者于术前完善血常规、凝血功能、感染病筛查、胸片、心电图等常规术前评估检查。评估能够耐受手术者安排行手术治疗。手术均由同一主任医师执行，蛛网膜下腔阻滞麻醉完成后患者取平卧位，取腹股沟外环口下方1～1.5 cm切口，打开浅筋膜，在腹股沟外环的出口处发现精索，用无损伤钳夹住精索，直接从切口中剥离出来。将显微镜倍数调节扩大至8～10倍，而后在显微镜下打开精索内筋膜，尽量保护伴行淋巴管、动脉，逐一分支结扎所见的精索静脉，最后缝合切口。术后给予止痛、制动对症治疗，于术后第3日出院。

2.保守治疗组：患者给予口服勃锐精(每袋含左旋肉碱10 mg、乙酰左旋肉碱5 mg，Sigma-Tau，意大利)1袋/次，每日2次，服用6个月。患侧阴囊疼痛时给予阴囊托带局部冷敷，嘱患者避免过度性生活造成会阴部充血。

三、评估指标及随访

精液分析根据世界卫生组织2010年第5版《人类精液检查和处理实验室手册》[10]进行，患者采用手淫法采集精液标本。血清激素评估包括FSH、LH、T和E2，采用电化学发光免疫分析法测定激素水平，采集患者血清标本进行检测。

由专一彩超副主任医师进行多普勒超声检查，以确认和记录精索静脉曲张指标。手术治疗组精索静脉曲张结扎术后6个月进行疗效评估；保守治疗组行保守治疗6个月后进行疗效评估，此组患者研究进程中随时可以要求行手术治疗，接受手术者退出统计分析。

四、统计分析

结 果

一、患者一般基线资料对比

从本院门诊招募到符合标准的患者96例，按患者意愿分为手术治疗组(51例)和保守治疗组(45例)。手术治疗组中的3例患者术后失访，保守治疗组中的2例患者在随访过程中个人要求进行了手术；最终纳入分析的患者手术治疗组48例、保守治疗组43例。

两组患者在年龄、职业、婚姻状况、特殊嗜好、伴随症状和精索静脉曲张类别等方面比较均无显著差异(P>0.05)(表1)。

表1 基线资料在两组患者的比较

二、治疗前后精液分析对比

治疗前，手术治疗组与保守治疗组间的精液参数(精液体积、精子浓度、前向运动精子率、精子总活力)比较均无显著性差异(P>0.05)；手术治疗组治疗后6个月与治疗前相比，精液参数均有显著改善(P<0.001)，而保守治疗组治疗前后精液参数对比均无显著性差异(P>0.05)；治疗后6个月，手术治疗组的精液参数均显著优于保守治疗组(P<0.001)(表2)。

表2 两组患者治疗前后精液参数比较

三、治疗前后激素水平对比

与治疗前比较，手术治疗组治疗后6个月血清T显著升高(P<0.001)，E2、FSH显著降低(分别为P<0.001，P<0.05)，且T/E2显著升高(P<0.001)；而保守治疗组治疗前后血清激素水平比较均无统计学差异(P>0.05)(表3)。

治疗后6个月，手术治疗组与保守治疗组相比血清T显著升高(P<0.05)，E2和FSH显著降低(P<0.05)，且T/E2显著升高(P<0.001)；但两组患者的血清LH水平比较无统计学差异(P>0.05)(表3)。

表3 两组患者治疗前后激素水平比较

讨 论

血清T/E2在精子发生过程中起重要作用。本研究旨在探讨精索静脉曲张对血清T/E2的影响，以及精索静脉结扎术对血清T/E2的影响。本研究结果证实精索静脉曲张患者血清T和T/E2在精索静脉结扎术后可以得到显著改善。本研究中我们使用显微镜下精索静脉结扎术为治疗方案，考虑到影响血清T/E2和睾丸功能的因素多种多样，我们设置了一个保守治疗对照组，以适当地检测精索静脉结扎术对精索静脉曲张患者的精液分析和激素参数的影响。

精索静脉曲张对生育能力的有害影响已被广泛报道。廖黎黎等[11]在局麻下行显微手术治疗精索静脉曲张合并不育患者，术后显示可明显改善患者的精子质量；但未就精索静脉曲张对血清激素水平的影响进行探讨。虽然睾酮是调节精子发生的公认因素[12]，但许多研究人员最近提出T/E2在调节男性生育能力方面比睾酮水平更重要[13]。然而，精索静脉曲张与T/E2之间的关系至今仍不清楚。先前的一些研究已经报道了精索静脉曲张患者的血清睾酮水平降低[14]。关于精索静脉曲张结扎术后血清睾酮的变化，本研究显示平均血清睾酮水平有统计学意义的上升[(18.4±2.1)vs.(17.2±2.0)nmol/L，P<0.001]；而在未接受手术治疗的保守治疗组中，随访患者的激素水平与基线水平并无显著变化。这一发现可能反映了精索静脉曲张修复可以改善睾丸间质细胞功能从而促进睾酮的产生，但也有研究报告了不同的结果，未发现精索静脉曲张结扎术后血清睾酮水平得到显著升高[15-16]。既往研究发现精索静脉曲张结扎术后血清睾酮的改善与时间相关。其中Hsiao等[17]回顾分析了272名接受显微外科腹股沟下精索静脉曲张结扎术的精索静脉曲张患者的记录，他们将患者分为3个年龄组，以研究精索静脉曲张切除术后血清睾酮水平改善状况；术后血清睾酮的测定时间为1个月至3年，睾酮水平显著提高，平均增加4.5 nmol/L。最终的结论是精索静脉曲张切除术显著改善了所有年龄组的血清睾酮水平。国内聂欢等[18]研究发现腹股沟下精索静脉曲张切除术后半年患者睾酮较前平均增加0.15 nmol/L，治疗前后无统计学差异。上述两项研究说明精索静脉曲张结扎术后睾酮水平的改善可能与时间成正相关，从侧面也反映出睾丸回流静脉的建立和功能的恢复需要一定的时间周期。至于完全恢复至最佳生理功能需要的时间需要今后更多的研究去验证。

此外，近年来人们对T/E2在男性生育能力中的作用越来越感兴趣，但有关精索静脉曲张或精索静脉曲张结扎术对血清T/E2影响的现有信息仍然很缺乏。Castro-Magana等[19]研究了6名患有双侧男性乳房发育症和临床上可触到的精索静脉曲张患者，分别在精索静脉曲张结扎术前和术后3个月检测了血清激素水平，他们发现精索静脉曲张切除术后血清睾酮水平显著升高，同时雌二醇水平显著降低。还有一项研究调查了精索静脉曲张对精浆激素浓度的影响，通过对比少弱畸精子症伴精索静脉曲张、少弱畸精子症无精索静脉曲张、健康男性3组人群的精浆激素浓度，发现与对照组(健康男性组及无精索静脉曲张组)相比，少弱畸精子症伴精索静脉曲张患者的精液睾酮水平明显较低，E2水平明显较高[20]。目前的研究主要集中在血清T/E2而非精浆激素比较，因为血清T/E2比精液T/E2能更好地反映生育状况[21]。

本研究表明：精索静脉曲张与精液参数显著降低及血清T和T/E2降低有关；精液参数以及血清T水平和T/E2在显微镜下精索静脉曲张结扎术后有显著改善。然而，本研究仍然存在一定的局限性：一方面是研究人群相对较小，随访时间较短；另一方面是由于客观原因未能纳入正常人作为阴性对照组。我们争取在今后的研究中尽可能去补充这部分资料。

综上所述，本研究中发现精索静脉曲张与患者的精液参数及T/E2比值显著降低有关，在精索静脉结扎术后，精液参数和血清激素均有显著改善。研究结果支持精索静脉结扎术在改善精液质量及激素水平发挥着重要作用。