不同冻融胚胎移植策略对临床结局的影响

彭姝明，刘海鹏，李苏萍，杨帆，段丽

(郴州市第一人民医院生殖医学中心，郴州 423000)

至今，辅助生殖技术(ART)已经经历了40余年的发展，囊胚培养和移植技术已经广泛应用于ART，囊胚移植是提高ART妊娠率的有力手段之一[1-3]。单囊胚移植尤其是选择性单囊胚移植似乎是囊胚移植的最佳策略，那么，选择性单囊胚移植策略对于高龄患者是否也是最优的囊胚移植策略？因此，本研究回顾性分析了2015年1月至2020年4月于我中心行冻融胚胎移植(FET)共1 549个周期患者的临床资料，对4种不同FET策略临床结局的比较分析，以期为不同年龄患者群体制订最佳FET策略提供参考。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2015年1月至2020年4月于我中心行FET的临床资料。纳入标准：(1)D5/D6囊胚均来源于正常受精的可利用D3卵裂胚的FET周期；(2)受精方式为体外受精/卵胞浆内单精子显微注射(IVF/ICSI)；(3)体质量指数(BMI)为18.5～24.0 kg/m2；(4)基础FSH<12 U/L。排除标准：先天遗传异常、生殖道畸形、有反复流产史。

本研究共纳入1 549个周期。按照移植囊胚数量和质量的不同分为4组：优质单囊胚组(n=818)、优+非优质双囊胚组(n=286)、非优质双囊胚组(n=232)和优质双囊胚组(n=213)。

二、研究方法

1.子宫内膜准备方案：子宫内膜准备方案包括激素替代方案和自然周期方案。(1)激素替代方案：适用于月经不规则患者，于月经第2～4天开始递增法口服戊酸雌二醇(补佳乐，拜耳，德国)4 mg/d，每隔4 d递增2 mg，12 d后监测子宫内膜厚度、血清雌二醇、孕酮水平，酌情调整补佳乐剂量继续促进内膜生长或者添加孕激素行黄体转换，当子宫内膜厚度≥7 mm、血清雌二醇≥735 pmol/L、孕酮<3.14 pmol/L时，肌肉注射60 mg黄体酮(浙江仙琚)，每日1次至胚胎移植日。开始黄体转换日定为day0，并于day5或day6行囊胚移植。(2)自然周期方案：适用于月经规则患者，从月经第11天开始行阴道B超监测排卵，排卵日定为day0，于day0开始肌肉注射40 mg黄体酮(浙江仙琚)，每日1次至胚胎移植日，于day5或day6行囊胚移植。

2.冻融囊胚的解冻及培养：FET当天上午采用玻璃化复苏试剂盒(Vitrification VT102，Kitazato，日本)进行囊胚解冻。将载杆在液氮中取掉套管后拿出，迅速放置于室温下的解冻液(TS)中1 min；然后分别将囊胚移入稀释液(DS)中3 min，洗涤液1(WS1)中5 min，洗涤液2(WS2)中5 min；再将囊胚转入囊胚培养液(G2)中观察、评分并行激光辅助孵化后，置三气培养箱37℃、6% CO2、5% O2培养2 h后移植。

3.囊胚评价标准：囊胚解冻后，按照经典的Gardner囊胚评分[4]，即根据囊胚腔的大小、内细胞团的细胞数量及形态、滋养层细胞的数量及形态等3个方面对囊胚进行评级。本中心规定可冷冻囊胚的标准：D5或D6为3BC或3CB及以上级别的囊胚；优质囊胚标准：D5或D6为AA、AB、BA、BB的囊胚。

4.妊娠结局判断标准：囊胚移植后11 d测定血β-HCG，血β-HCG≥5 U/L为HCG阳性；囊胚移植后4周，超声检查见孕囊或见胎心搏动则判定为临床妊娠。

5.观察指标：观察患者的一般情况、囊胚复苏率、胚胎种植率、临床妊娠率、流产率及活产率。囊胚复苏率=存活囊胚数/解冻囊胚数×100%；胚胎种植率=孕囊数/移植胚胎数×100%；临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%；流产率=流产周期数/临床妊娠周期数×100%；活产率=活产周期数/移植周期数×100%。

三、统计学分析

结 果

一、各组患者一般情况及囊胚解冻情况比较

根据患者不同年龄再次分为2个年龄段，<36岁和≥36岁，比较不同年龄段中各组患者的一般资料及囊胚解冻情况。

不同年龄各组间的平均年龄、基础FSH、移植日内膜厚度、FET内膜准备方案、囊胚复苏率和囊胚冷冻时期比较均无显著差异(P>0.05)(表1)。

表1 各组患者一般资料及囊胚解冻情况比较

二、不同年龄段中各组患者的临床结局比较

在<36岁群体中，优+非优质双囊胚组和优质双囊胚组各有1例三胎妊娠。4组间临床妊娠率、流产率、活产率比较均无显著差异(P>0.05)；优质单囊胚组胚胎种植率显著高于其它各组(P<0.05)，多胎妊娠率显著低于其它各组(P<0.05)；优质双囊胚组胚胎种植率显著高于优+非优质双囊胚组和非优质双囊胚组(P<0.05)，多胎妊娠率显著高于其它各组(P<0.05)(表2)。

在≥36岁群体中，优质单囊胚组胚胎种植率同样显著高于其它各组(P<0.05)，优质双囊胚组的多胎妊娠率显著高于其它各组(P<0.05)；优+非优质双囊胚组临床妊娠率和活产率均显著高于优质单囊胚组[(63.3% vs.51.9%)，(51.9% vs.41.5%)，P<0.05]；与优质双囊胚组比较，优+非优质双囊胚组的临床妊娠率和活产率均无显著差异(P>0.05)，而多胎妊娠率显著降低[(16.0% vs.32.5%)，P<0.05](表3)。

表3 年龄≥36岁的各组患者FET临床结局比较(%)

讨 论

在ART技术日渐成熟的今天，其获取临床妊娠的效率依旧不能令人满意。囊胚移植是提升ART效率的有力手段之一。然而，随着囊胚种植率的提高，随之而来的多胎妊娠率的急剧攀升迫使我们不得不选择单个囊胚移植策略，其中选择性单个囊胚移植是首选。研究证实，选择性单囊胚移植在保持较高临床妊娠率和活产率的前提条件下，可以将多胎妊娠率降低到可接受的水平[5-7]。

然而，选择性单囊胚移植策略在高龄患者群体中的临床结局究竟如何？这是我们一直存在的一个疑问。众所周知，年龄是影响ART临床结局的独立影响因子。高龄患者群体存在胚胎质量下降及流产率升高等一系列问题，而且其获取囊胚的几率也低于年轻患者群体[8-9]。如何为高龄患者争取最好的临床结局呢？在此情形下，囊胚的移植策略将会是影响ART结局的关键因素。我们认为一个完善的胚胎移植策略至少应该具备2个要素：首先，必须保证可以获得临床妊娠并获得活产(这点对于高龄患者尤为重要)；其次，尽量减少多胎妊娠率。本研究回顾分析了2015年1月至2020年4月于我中心行FET的4种不同胚胎移植策略患者的临床资料，试图为不同年龄段患者制订最佳的FET策略提供参考。本研究结果发现，对于<36岁相对年轻的患者群体，优质单囊胚组的临床妊娠率、流产率和活产率与其他各组比较均无显著差异(P>0.05)，但优质单囊胚组多胎妊娠率显著低于其他各组(P<0.05)。以上结果表明，<36岁患者群体选择单个优质囊胚移植是FET的首选策略，此结果与多项研究一致[10-14]。

此外，本研究发现，对≥36岁的高龄患者群体，优质单囊胚组的多胎妊娠率延续了在<36岁年轻患者群体中的强势表现，显著低于其他各组(P<0.05)。尽管优质双囊胚组的临床妊娠率显著高于优质单囊胚组(P<0.05)，但活产率与优质单囊胚组比较无显著差异(P>0.05)。我们推测，可能是由于优质双囊胚组的多胎妊娠率显著高于优质单囊胚组，导致其流产率升高，以至于最终使两组间活产率比较无显著差异(P>0.05)。这与Mullin等[15]和Dobson等[16]的研究结果一致。然而，令人颇感兴趣的是，优+非优质双囊胚组的临床妊娠率和活产率均显著高于优质单囊胚组(P<0.05)。与优质双囊胚组比较，优+非优双囊胚组的临床妊娠率无显著差异(P>0.05)，多胎妊娠率和流产率则显著降低(P<0.05)。Dobson等[16]研究同样发现，优+非优质双囊胚移植策略的多胎妊娠率比优质双囊胚移植策略要低。以上研究证实，优+非优质双囊胚移植策略对于年龄≥36岁的高龄患者既可以维持令人满意的临床妊娠率和活产率，又能有效的解决由于增加囊胚移植数目所导致的多胎妊娠率急剧攀升的难题，是一种优化的囊胚移植策略。

本研究是单个生殖中心的回顾性研究，缺乏更具说服力的前瞻性研究来验证；受本中心FET周期数所限，≥36岁双囊胚组患者的样本量稍显不足。因此，对于≥36岁的高龄患者，优+非优质双囊胚移植策略的妊娠结局尚需进一步深入研究验证。

综合上所述，患者年龄<36岁时，选择性单囊胚移植仍然是FET的首选策略；患者年龄≥36岁时，如果条件允许可以考虑首选优+非优质双囊胚移植策略确保获得临床妊娠和活产，否则还是选择单个优质囊胚移植策略。尽管优+非优质双囊胚移植策略的多胎妊娠风险仍然显著高于选择性单囊胚移植，但其活产率显著高于后者，因此，我们认为对于获取妊娠结局机率偏低的高龄患者这样的“风险”是值得的。