卵巢/输卵管手术后合并卵巢功能减退患者自然周期/微刺激方案IVF/ICSI-ET助孕结局分析

袁纯，蒋春艳，王菁，刁飞扬，马翔，刘嘉茵，高彦

(南京医科大学第一附属医院生殖医学科，南京 210029)

社会发展导致女性生育年龄推迟，卵巢功能减退(DOR)逐渐成为女性不孕症的主要病因之一[1]。引起DOR的原因有多种，其中，年龄因素占大多数[2]，子宫内膜异位症等疾病、手术、放化疗等引起的卵巢损伤也是重要原因之一[3]。但是，不同原因引起的DOR患者接受辅助生殖技术(ART)的疗效和结局鲜有文献报道。

与卵巢功能正常的不孕患者相比，绝大多数DOR患者在ART治疗中表现为卵巢低反应(POR)。微刺激/自然周期促排卵方案由于用药剂量小、经济负担轻、患者耐受性较好、改善卵母细胞质量等优点被应用于DOR患者的ART治疗[4-5]；与常规剂量的促排卵方案相比，其获卵数、获胚胎数虽少，但活产率明显升高，值得在DOR患者助孕治疗中广泛应用[6]。本研究统计分析了本中心进行微刺激/自然周期IVF/ICSI-ET助孕治疗的DOR患者，同时还关注了手术因素和年龄等因素引起的DOR患者的微刺激/自然周期IVF/ICSI-ET助孕结局等数据的差别，旨在为不同病因诱发DOR的患者ART治疗提供指导意见和临床研究基础。

材料与方法

一、研究对象

本研究数据均由南京医科大学第一附属医院生殖医学中心临床生殖医学数据库提供。提取2015年1月至2018年12月在本中心接受微刺激及自然周期IVF/ICSI-ET治疗的DOR患者资料。

纳入标准：(1)在本中心或外院超过2次IVF/ICSI-ET治疗未孕；(2)符合DOR诊断标准(基础FSH>10 U/L、双侧窦卵泡计数<5～6枚、AMH 0.5～1.1 ng/ml，以上3项符合2项)；(3)采用微刺激/自然周期促排卵方案。

排除标准：夫妻双方任一方染色体异常；女方恶性肿瘤病史。

共纳入符合标准的7 862个IVF/ICSI-ET周期。

二、助孕周期回顾

1.促排卵方案及时机：微刺激及自然周期方案患者在月经第3天通过经阴道B超检测双侧卵巢的窦卵泡大小和个数，并测定血清基础FSH、LH及E2水平。卵泡直径<8 mm、基础E2水平<280 pmol/L、基础FSH水平<20 U/L的患者可进行微刺激促排卵治疗，卵泡直径和/或基础E2值超出以上范围可行自然周期助孕治疗。若基础FSH>20 U/L，予以药物预处理待FSH降低至12 U/L左右后再进行微刺激促排卵治疗。

微刺激用药方案：枸橼酸氯米芬(CC，法地兰，高特制药，塞浦路斯)每日口服25～50 mg，用药时间≥3 d，部分患者同时隔日或每日肌肉注射尿促性素(HMG，乐宝得，珠海丽珠)75 U，用至扳机日。

自然周期方案：全程不用促排卵药物，仅使用扳机药物。

扳机时间：当优势卵泡直径达15 mm时，E2值达平均每个卵泡1 100 pmol/L时，当日皮下注射0.1～0.2 mg GnRH-a(达菲林，益普生，法国)诱导排卵，36 h后取卵。

2.胚胎移植及黄体支持方法：根据扳机日内膜厚度及分型决定是否移植。扳机日内膜厚度≥8 mm且分型为A、A-B或胚胎级别为Ⅰ～Ⅱ级时，受精后第3天进行胚胎移植；若内膜厚度<6 mm和/或优质胚胎时，则全部进行玻璃化冷冻胚胎保存，等待下一周期的自然/人工周期/微刺激方案-冻融胚胎移植(FET)。本研究中，鲜胚移植的胚胎仅为本周期取卵获得的胚胎，FET周期仅移植单次取卵周期获得的胚胎，无多周期胚胎混合移植。所有移植周期移植卵裂期胚胎个数≤2个，囊胚仅移植单胚胎。移植后常规黄体酮软胶囊(安琪坦，Cyndea Pharma，西班牙)200 mg bid阴道用药和/或地屈孕酮片(达芙通，苏威制药，荷兰)10～20 mg/d口服。

3.妊娠结局判定：移植后14 d测血β-HCG水平，若HCG阳性(血β-HCG>10 U/L)继续黄体支持；移植4周后B超检查宫内见孕囊，确定临床妊娠。妊娠后黄体支持至孕70 d逐渐减药，90 d停药。

三、分组分析

1.分组方法：按照既往病史分组。A组为接受过经腹或腹腔镜下卵巢和/或输卵管手术治疗的DOR患者，进一步分为A1组(接受过经腹或腹腔镜下卵巢手术)、A2组(接受过经腹或腹腔镜下输卵管手术)及A3组(接受过经腹或腹腔镜下卵巢及输卵管手术)；B组为未接受过经腹或腹腔镜下卵巢或输卵管手术的DOR患者。

2.观察指标：两组患者一般资料(年龄、BMI、基础FSH及AMH)；ART治疗中的临床数据：平均每周期获卵数、受精数、可移植胚胎数，鲜胚移植周期及FET周期的HCG阳性率(HCG阳性周期数/移植周期数×100%)、临床妊娠率(临床妊娠周期数/移植周期数×100%)、活产率(活产周期数/移植周期数×100%)。

四、统计学方法

结 果

一、患者一般资料

本研究初始纳入7 862个治疗周期，经临床生殖医学数据库筛选后，A组(有卵巢/输卵管手术史)共2 533个周期(其中取卵周期1 355个)，B组(无卵巢/输卵管手术史)5 329个周期(其中取卵周期2 644个)。统计结果显示，B组患者年龄显著大于A组(P=0.000)，两组间患者体质量指数(BMI)、基础FSH、抗苗勒管激素(AMH)水平均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者一般资料

二、微刺激/自然周期IVF/ICSI-ET促排卵情况及胚胎移植结局

1.促排卵结局：两组患者在促排卵过程中，每周期的平均获卵数、IVF/ICSI受精数、可移植胚胎数以及未获胚胎周期率均无显著差异(P>0.05)(表2)，提示A组及B组促排卵治疗过程中相关参数无明显改变。

2.胚胎移植结局：在鲜胚移植周期中，两组间HCG阳性率、临床妊娠率及活产率均无显著差异(P>0.05)；但在FET周期中，A组的活产率显著高于B组(P=0.033)，而A组的HCG阳性率及临床妊娠率有增高趋势但差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者IVF/ICSI结局比较

三、不同类型卵巢/输卵管手术史亚组患者基础资料及助孕结局

1.基础资料：卵巢手术史亚组(A1组)、输卵管手术史亚组(A2组)、卵巢+输卵管手术史亚组(A3组)的总周期数分别为485、1 490和253，取卵周期数分别为300、907和148。组间年龄、BMI均无显著差异(P>0.05)，但A1组的AMH水平显著低于A2组(P=0.000)，且基础FSH水平均显著高于A2(P=0.008)、A3组(P=0.014)(表3)。

2.促排卵结局：在促排卵过程中，3组间每周期平均获卵数、可移植胚胎数及未获可移植胚胎率、每周期IVF/ICSI受精数均无显著差异(P>0.05)(表3)。

表3 不同类型卵巢/输卵管手术史亚组DOR患者基础资料及促排卵结局比较

3.胚胎移植结局：鲜胚移植周期中，与A1、A2组相比，A3组HCG阳性率有降低倾向但差异尚未达统计学意义(P>0.05)，A1组活产率显著低于A2组(P=0.007)，3组间HCG阳性率、临床妊娠率均无显著差异(P>0.05)；FET周期中，3组间HCG阳性率、临床妊娠率以及活产率均无显著差异(P>0.05)(表4)。

表4 不同类型卵巢/输卵管手术史亚组DOR患者助孕结局[n(%)]

讨 论

DOR是女性不孕症发生的重要原因，在ART助孕治疗中存在获卵/胚胎数下降、卵巢低反应等问题，从而导致患者ART治疗妊娠结局不佳。卵巢或输卵管手术损伤是导致年轻患者DOR发生的主要原因之一，和高龄DOR患者相比较，其ART助孕方案和妊娠结局差异鲜见报道。

既往研究证实，女性出生时卵巢内大约储备有400万个始基卵泡，到青春期减少至20～40万个，随着年龄的增加，每个月经周期消耗一定数量卵泡，35岁以后消耗速度加快，40岁前卵巢储备降至25 000个，至绝经期始基卵泡仅1 000个[7]，过程不可逆转，是DOR最常见的原因。DOR患者临床表现为卵巢储备下降、AMH降低、月经周期缩短或紊乱、ART助孕治疗中卵巢反应性低下、卵母细胞早排几率增加、获卵率及获得可移植胚胎率下降，同时妊娠率、活产率降低，流产率及胎儿畸形率增加，是ART治疗中最具有争议和挑战性的对象[8-9]。

目前，年轻患者发生DOR的发病机制仍有争议，被认为与放疗化疗、医源性卵巢损伤以及不良生活习惯引起的氧化应激、异常凋亡及遗传学改变等导致卵母细胞质量下降和原始卵泡消耗有关[4，10]。机体组织中的活性氧自由基等有害物质的聚集导致抗氧化系统功能丧失，从而引起卵巢等靶器官功能失调，诱发多囊卵巢综合征、卵巢早衰、DOR等多种疾病的发生[11-12]。相关的研究还证实了在动物模型中，脂代谢异常及严重的胰岛素抵抗均可导致色素上皮衍生因子(Pigment epithelium-derived factor，PEDF)等因子的缺失诱发氧化应激损伤，引起动物DOR的发生[13]。卵巢或输卵管手术可能通过影响卵巢血供、损伤卵巢皮质等导致患者DOR发生，但是其生育结局与非医源性DOR患者的区别鲜见报道。

本研究的结果提示，接受过卵巢或输卵管手术的DOR患者较年轻，平均年龄约40岁左右，较无卵巢/输卵管手术史DOR患者平均年轻2岁左右，而两组患者的BMI、基础FSH及AMH水平均无统计学差异，提示手术损伤卵巢功能是年轻患者发生DOR的重要原因；在自然周期/微刺激IVF/ICSI助孕治疗的过程中，手术后的DOR患者获卵数、受精数等指标均无显著变化，提示促排卵过程中卵巢反应性无明显改变；妊娠结局分析提示，手术后的DOR患者活产率明显增加，提示手术损伤虽然引起DOR较早发生，但是ART助孕结局还是与年龄密切相关，此结果类似于Coccia等[14]的报道，较年轻的DOR患者虽然有明确的医源性卵巢损伤病史，但ART治疗的妊娠率明显优于高龄DOR患者。

值得注意的是，本研究中，两组患者的FET周期的妊娠成功率均高于鲜胚移植周期。分析原因，可能是由于鲜胚周期雌激素水平较生理状态高，干扰了子宫内膜上相关基因的表达，使内膜着床窗提前，不利于胚胎着床[15]；此外，本研究中患者绝大多数属高龄生育人群，盆腔环境复杂，卵巢功能减退，使用克罗米芬促排卵后内膜情况欠佳，需取卵冻存胚胎后再根据盆腔或宫腔情况治疗后行FET；而胚胎冷冻-复苏技术的进步和成熟，是FET周期成功率的关键[16]，本中心实验室胚胎冻融技术成熟，复苏成功率高，为DOR患者的FET周期方案应用奠定基础。

此外，为了明确不同类型手术对DOR卵巢功能及ART助孕治疗妊娠结局的影响，我们对于有卵巢或输卵管手术史的DOR患者进一步分组比较发现，与输卵管手术后的DOR患者相比，卵巢手术明显影响卵巢功能，患者基础FSH显著增高，鲜胚活产率显著下降，提示卵巢功能及卵母细胞质量受损；但是临床妊娠率和FET活产率并无显著改变，提示最终的妊娠结局并不受手术因素的明显影响。由于客观条件限制，虽然本研究病例数较多，但手术地点不统一，也未根据具体的手术方案及操作等因素详细分组；此外，由于本研究中部分患者妊娠后因个人原因缺失随访数据，未能统计胚胎种植率，是本研究的局限所在。

综上所述，卵巢和输卵管手术虽然影响患者的卵巢功能和ART助孕治疗中的反应，但是最终的妊娠结局仍提示年龄是助孕结局的决定因素，年轻患者即使卵巢功能较差也会取得较好的妊娠结局；卵巢手术比输卵管手术对卵巢储备和卵母细胞质量损伤更大，卵巢手术后的DOR患者助孕治疗中的反应及鲜胚移植活产率降低，但不同手术亚组间患者年龄无显著差异，最终妊娠结局并无显著改变，提示医源性损伤卵巢功能导致卵巢储备减少，DOR发生后尽早为患者进行ART助孕治疗是有必要的。