根因分析法在长期住院老年带管患者院内感染管理中的应用

黄惠丽

(开封市中心医院 感染防控科，河南 开封 475000)

随着医疗技术的发展和进步，带管治疗已成为多种疾病治疗中必不可少的部分，血液净化导管、中心静脉导管、气管切开套管、胃造瘘管、导尿管、引流管等在临床中得到了广泛的应用[1-2]。长期带管可节省医疗资源，减轻患者的经济负担，但同时也可造成极大的危害，如感染等[3]。调查指出，带导尿管患者院内感染率为8.38%[4]。另有资料显示，长期带管患者院内感染率高达19%，而老年人由于体质差、多伴有基础疾病、自身保护意识弱等使得长期带管院内感染率更高[5]。院内感染一直是医务人员关注的重点问题，控制长期带管老年患者的院内感染率有助于促进疾病康复、缩短住院时间，还可降低病死率[6-7]。然而常规院内感染管理模式在长期住院老年带管患者中的效果并不理想，可能是由于缺乏针对性所致。根因分析法是一种常用的原因分析方法，属于探索根本问题的工具，可利用系统的程序挖掘导致问题产生的实质性因素，从而有利于优化工作。有研究显示，在院内感染控制中根因分析法的效果确切，但是其在长期住院老年带管患者院内感染管理中的应用方法及效果仍需要进一步探讨[8]。本研究旨在探讨根因分析法对长期住院的老年带管患者的应用策略及效果，可为院内感染管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年4月至2020年7月开封市中心医院收治的92例需长期住院的老年带管患者，按照随机数字表法分为两组。对照组46例，男25例，女21例；年龄60～82岁，平均(71.50±5.12)岁；疾病及带管类型慢性肾衰竭血液净化导管10例，恶性肿瘤经外周中心静脉导管置管12例，气管切开套管8例，胃癌根治术后胃造瘘管7例，下尿路梗阻导尿管4例，胆汁淤积T型引流导管3例，腹腔脓肿引流管2例；合并症2型糖尿病18例，高血压20例，高脂血症16例。研究组46例，男23例，女23例；年龄60～84岁，平均(71.25±5.74)岁；疾病及带管类型慢性肾衰竭血液净化导管9例，恶性肿瘤经外周中心静脉导管置管11例，气管切开套管9例，胃癌根治术后胃造瘘管7例，下尿路梗阻导尿管5例，胆汁淤积T型引流导管3例，腹腔脓肿引流管2例；合并症2型糖尿病20例，高血压22例，高脂血症15例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经开封市中心医院医学伦理委员会审核批准通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①年龄≥60岁；②带管；③预计住院时间≥1个月；④意识清醒，自愿签署知情同意书。(2)排除标准：①伴有感染性疾病；②有精神障碍；③预计生存时间≤3个月；④长期使用免疫调节剂；⑤已参与其他试验。(3)剔除标准：①本人或家属主动放弃治疗；②转院；③带管住院时间<1个月；④病情加重需要调整治疗措施；⑤死亡。

1.3 管理方法

1.3.1对照组 接受常规院内感染管理。参照医院感染管理相关制度要求开展工作，包括严格消毒、向患者本人及家属讲解感染的危害并提醒其注意防控，加强患者症状体征的监测并做好记录，必要时预防性用药等。

1.3.2研究组 在对照组管理的基础上引入根因分析法。对以往住院时间≥1个月发生院内感染的老年带管患者的资料进行分析，开展“头脑风暴”会议讨论此类患者院内感染的近端原因，并根据近端原因绘制要因图挖掘深层次、实质性的原因，要因图见图1。根据绘制的要因图制定院内感染管理策略，具体如下。(1)针对患者本人。开展健康宣教会议，并实施针对性的、一对一的健康指导，使其能够了解院内感染的发生风险、危险因素、征兆、危害、防控技巧等，改善对院内感染防控知识的认知情况，耐心讲解患者如果不配合医务人员的工作可能导致的后果，引导患者积极配合。对于有基础疾病的患者除对症控制病情外还应当积极给予营养支持，调节饮食和用药，鼓励患者适当锻炼以增强体质和抵抗力。向患者发放健康手册，健康手册的主题包括带管患者院内感染的防控以及鼓励患者做好自我保护。(2)针对患者家属。通过开展健康宣教会议改善家属对院内感染防控的认知情况，向其详细解释加强院内感染管理的原因和必要性，征得其配合，对于工作忙碌、不方便配合的患者家属建立微信群，在群里定时发送感染防控相关健康知识，供患者家属阅读了解，提醒患者家属有异常情况也可及时通过微信群和医务人员沟通，方便医务人员加强针对性管理。(3)针对医务人员。对感染防控技巧进行培训，引入先进的感染防控技巧，如分层级防控、症状管理理论等，并引入无缝隙配合模式加强医务人员之间的配合，提高院内感染防控效率。(4)针对医院。按照流程引入感染管理设备，如紫外线消毒仪等，向上级单位学习并和其他医院加强交流引入先进的管理机制，如风险管理等，建设专业的、经验丰富的、业务能力强的院内感染管理团队，完善奖惩制度，建立有效的、公平公正的奖惩体系。

图1 老年长期住院带管患者院内感染要因图

1.4 观察指标

1.4.1院内感染防控认知情况 比较管理前后两组对院内感染防控的认知情况，对患者本人关于院内感染的危险因素、征兆、危害、防控技巧健康知识进行调查，各项得分均为100分。得分越高表示对院内感染防控的认知水平越高。

1.4.2院内感染防控配合度 比较管理期间两组对院内感染防控的配合度，包括配合观察症状体征、配合用药、配合手卫生和消毒管理等。医务人员对每位患者的配合度情况进行打分，采用百分制，计算平均分，得分≥95分、≥80分且<95分、≥60分且<80分、<60分分别计作优、良、可、差，计算优良率。优良率为优、良例数之和占总例数的百分比。

1.4.3院内感染发生情况 比较管理期间两组院内感染发生情况。包括导管相关性血流感染、肺部感染、泌尿系感染等，计算院内感染发生率。

1.4.4满意度 比较两组患者对管理模式的满意度。满意度包括有效性、合理性、可行性等，满意度调查采用匿名评价，满分100分，将评价总分≥95分、≥80分且<95分、≥60分且<80分、<60分分别计作非常满意、满意、尚可、不满意，除不满意外其他患者的占比之和计为总满意率[9]。

2 结果

2.1 院内感染防控认知情况管理期间研究组因合并多器官功能障碍综合征死亡1例，转院2例；对照组因并发多器官功能障碍综合征死亡2例，转院2例，住院时间不足1个月2例，均剔除本研究。管理后两组对院内感染的危险因素、征兆、危害、防控技巧健康知识认知得分均较管理前上升(P<0.05)，且管理后研究组对院内感染的危险因素、征兆、危害、防控技巧健康知识认知得分均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 管理前后两组对院内感染防控的认知情况比较分)

2.2 院内感染防控配合度管理期间研究组院内感染防控配合度优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 管理期间两组院内感染防控配合度比较[n(%)]

2.3 院内感染发生率研究组院内感染发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 管理期间两组院内感染发生率比较[n(%)]

2.4 满意度管理期间研究组对管理模式的总满意率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组对管理模式的满意度比较[n(%)]

3 讨论

老年长期住院带管患者院内感染风险高，是多种因素共同作用的结果，而一旦发生院内感染，不仅可加重病情和经济负担，还可导致病死率升高。常规管理方法存在诸多漏洞，如缺乏针对性、患者本人及家属配合度差等。如何改善管理效率、提升院内感染管理效果是医务人员一直关注的重点问题[10-11]。有研究显示，长期住院老年带管患者院内感染发生率高，积极采取高效的措施降低院内感染发生率势在必行并且意义重大[12]。

老年带管患者对院内感染防控健康知识的认知情况不理想及配合度差是导致院内感染发生率高的重要原因。本研究结果显示，管理后研究组对院内感染的危险因素、征兆、危害、防控技巧健康知识认知得分均较管理前升高且高于对照组，管理期间研究组对院内感染防控的配合度优于对照组，且院内感染发生率低于对照组，可知根因分析法有助于提升长期住院老年带管患者的健康认知情况和配合度，降低院内感染的发生率。院内感染发生率的下降是患者健康认知改善和配合度提升的结果，也是患者家属、医务人员和医院科室积极配合的结果。根因分析法是一种科学的质量管理方法，属于质量结构探索的重要程序之一，该方法要求回溯性分析质量管理系统中产生的问题，找出问题产生的原因，了解工作中的不足，从而获得制定改进方案的依据，最终可以优化管理方案，减少不良事件的发生。有研究显示[13-14]，根因分析法的本质是循证医学理论，可根据挖掘到的问题产生的近端原因和实际要因调整工作方案，避免类似问题。本研究中利用根因分析法探讨长期住院老年带管患者院内感染发生的原因，并以此为依据调整管理方案，针对患者本人、患者家属、医务人员和医院从多角度、多方向解除和控制院内感染的危险因素，因而能够在改善老年患者认知情况和提升配合度的同时还可达到减少院内感染发生的目的。既往有研究指出，根因分析法应用后骨科患者院内感染率为6.8%，低于接受常规感染管理患者的15.8%[15]。本研究结果与上述报道一致，但本研究中对照组院内感染发生率高达25.00%，推测可能与患者年龄、身体素质、病情严重程度等有关。

此外，本研究还发现研究组对管理模式的总满意率高于对照组，提示在长期住院老年带管患者院内感染管理中引入根因分析法有利于提高满意度。根因分析法针对性强，覆盖面广，可解决各个方面存在的问题和漏洞，加强医务人员与患者家属的沟通，使得患者本人和家属能够理解医务人员的工作。医院科室制度、管理机制的改进和设备的引入和更新也是利好措施。因此在各方的共同努力下，长期住院老年带管患者的配合度提升，院内感染发生率下降，满意度提高。

综上所述，应用根因分析法可以改善长期住院老年带管患者的健康知识认知情况，减少院内感染的发生，提高患者满意度和配合度，值得推广与借鉴。