复方甘草酸苷片治疗肝硬化患者的临床研究

王 剑，熊晓毅，雷 娜，高会军

(1. 渭南职业技术学院， 陕西 渭南 714026；2. 咸阳职业技术学院， 陕西 咸阳 712000；3. 解放军第988医院焦作院区， 河南 焦作 454150)

中国是一个肝病大国，各种慢性肝病严重危害患者的健康和生命。肝纤维化是继发于各种形式慢性肝损伤之后组织修复过程中的代偿反应，也是慢性肝病发展为肝硬化必经的病理过程。肝纤维化的实质是各种原因导致的肝星状细胞活化，引起肝内细胞外基质(ECM)合成大于降解，导致大量ECM过度沉积[1-2]。生物体内的能量代谢将氧气作为有氧代谢过程中的电子接受体，不可避免地产生活性氧自由基(ROS)，其与某些生理活性物质的调控和炎症反应过程密切相关，但过量的ROS容易导致氧化应激。研究表明，肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝癌、酒精肝等肝病的发生发展与自由基损伤密切相关[3]。现代医学认为减少胶原纤维的生成和增强其降解, 肝纤维化是可以逆转的。肝星状细胞激活转化为肌纤维母细胞,并大量分泌 ECM是肝纤维化发生和发展的核心病理环节[4]。近年来，越来越多的学者认为氧化应激和炎性反应是引起肝纤维化的主要原因，氧化应激引发的脂质过氧化是肝星状细胞活化、增殖及ECM合成的重要原因，所以氧化应激可能是肝病的共同发病机制，而炎性反应可直接诱导肝细胞的坏死，促进肝纤维化的发生[5]。复方甘草酸苷片对于肝病的防治具有积极作用，其主要组分为甘草酸苷、甘氨酸和盐酸半胱氨酸。其中甘草酸苷是中药甘草中提取的一个活性成分，具有降低谷丙转氨酶，恢复肝细胞功能，防止脂肪性变等作用，对于肝病具有很好的防治作用[6]。目前，国内外关于复方甘草酸苷片治疗肝硬化患者的临床研究报道较少，所以本研究拟采取复方甘草酸苷片联合常规用药治疗肝硬化，并以常规治疗作为对照，观察复方甘草酸苷片治疗肝硬化的临床疗效，并探讨其抗炎、抗氧化作用，旨在为肝硬化的治疗提供新的思路，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 按照《肝硬化中西医结合诊疗共识》[7]中相关标准：具有肝硬化临床表现以及典型血清生物化学指标变化；改良肝硬化 Child-Pugh分级为A～C级；影像学检查具有门静脉高压征证据；肝组织学表现为假小叶形成以及弥漫性纤维化，经胃镜检查、B超或CT检查、病理检查确诊。

1.2纳入标准 符合诊断标准；年龄18～65岁，性别不限；自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.3排除标准 合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病者；合并严重心、脑、肾、肝、胆疾病者；对本研究所使用的药物过敏者；2周内服用抗炎类药物者；妊娠、哺乳期女性；3个月内参加过其他肝硬化临床研究者。

1.4脱落标准 依从性较差，不配合研究者；研究过程中发生严重出血或其他严重并发症者；自愿退出研究者。

1.5一般资料 根据上述标准，入选2016年4月—2018年11月到解放军第988医院焦作院区消化科就诊的肝硬化患者40例。将患者按随机数字表法分为2组：观察组20例，男12例，女8例；年龄18～65(42.1±4.9)岁；体质指数(BMI)(24.12±2.37)kg/m2；病程1～5(2.78±0.54)年；改良肝功能Child-Pugh分级：A级5例，B级7例，C级8例。对照组20例，男13例，女7例；年龄18～65(41.2±5.6)岁；BMI(24.62±3.16)kg/m2；病程1～6(2.47±0.76)年；改良肝功能Child-Pugh分级：A级3例，B级10例，C级7例。2组性别、年龄、BMI、病程和改良肝功能Child-Pugh分级比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经院伦理委员会审核批准(SP20160156)。

1.6治疗方法 对照组给予常规消化科基础治疗。采用还原型谷胱甘肽(山东绿叶制药有限公司，国药准字H20030001)进行基础保肝治疗，并适时采用降酶、退黄等药物进行对症治疗；根据不同类型的肝硬化，给予抗病毒、戒酒、干扰素、免疫抑制剂、外科介入等针对原发病的对因治疗；同时嘱患者适当减少劳动，注意劳逸结合，并适当调整饮食习惯，例如有腹水者应低盐饮食，黄疸患者应避免油腻，以减少肝脏负担，最大限度控制存在的可控病因。观察组在对照组干预基础上给予复方甘草酸苷片(美能，日本秋山片剂株式会社，进口药品注册批号：H20171325)饭后口服，3片/次，3次/d，3个月为1个疗程，治疗2个疗程(6个月)。

1.7观察指标

1.7.1肝功能指标 分别于治疗前后采用全自动生化分析仪(ECHOLCD，意大利乐高特公司)检测2组患者血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)和总胆红素(TBil)水平。

1.7.2改良肝功能Child-Pugh分级 分别于治疗前后根据患者的一般状况、腹水情况、血清胆红素水平、血清白蛋白水平及凝血酶原时间进行记分，不同状态分别记为1分、2分和3分，并将5个指标计分进行相加，总分范围为5～15分，根据总分将肝脏储备功能分为A、B、C 3个等级，等级越高，预示着肝脏储备功能越差，病情越严重。

1.7.3肝纤维化指标 分别于治疗前后采用化学发光法检测2组患者血清中透明质酸(HA)、层黏连蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原氨基末端前肽(PⅢNP)和Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)水平。

1.7.4氧化应激指标 分别于治疗前后，采用TBA法检测血清中丙二醛(MDA)水平(试剂盒为BC0020，北京索莱宝科技有限公司)，采用NBT/MTS2PMS比色法检测黄嘌呤氧化酶(XO)活性(试剂盒为JL14770-48T，上海江莱生物科技有限公司)，全部操作严格按照试剂盒说明书完成。

1.7.5炎性指标 分别于治疗前后采集患者晨起空腹外周静脉血4 mL，运用离心机(KA-1000，上海安亭科学仪器厂)将样本进行离心，离心后取上层血清置于洁净的EP管中，并放于- 20 ℃冰箱保存待检。通过自动免疫分析仪(IMMAGE，美国BECKMAN COULTER)，采用ELISA法检测2组患者血清中白细胞介素-6(IL-6)(试剂盒为FK-FV0049，上海樊克生物科技有限公司)和白细胞介素-8(IL-8)(试剂盒为GOY-E6388，上海谷研科技有限公司)水平，全部操作严格按照试剂盒说明书完成。

2 结 果

2.12组患者肝功能指标水平比较 与治疗前比较，治疗后2组患者血清ALT、AST和TBil水平均明显降低(P均<0.05)；与对照组比较，治疗后观察组血清ALT、AST和TBil水平更低(P均<0.05)。见表1。

表1 2组肝硬化患者治疗前后肝功能指标比较

2.22组患者改良肝功能Child-Pugh分级比较与治疗前比较，治疗后2组患者改良肝功能Child-Pugh分级均明显改善(P均<0.05)，且治疗后观察组改善更明显(P<0.05)。见表2。

表2 2组肝硬化患者治疗前后改良肝功能Child-Pugh分级比较 例(%)

2.32组患者血清肝纤维化指标水平比较 与治疗前比较，治疗后2组患者血清HA、LN、PCⅢNP、Ⅵ-C水平均明显下降(P均<0.05)；与对照组比较，治疗后观察组血清HA、LN、PCⅢNP、Ⅵ-C水平更低(P均<0.05)。见表3。

表3 2组肝硬化患者治疗前后血清肝纤维化指标水平比较

2.42组患者血清氧化应激指标水平比较 与治疗前比较，治疗后2组患者血清MDA水平和XO活性均明显下降(P均<0.05)；与对照组比较，治疗后观察组血清MDA水平和XO活性更低(P均<0.05)。见表4。

表4 2组肝硬化患者治疗前后血清氧化应激指标比较

2.52组患者血清炎性指标水平比较 与治疗前比较，治疗后2组患者血清IL-6和IL-8水平均明显下降(P均<0.05)；与对照组比较，治疗后观察组血清IL-6和IL-8水平更低(P均<0.05)。见表5。

表5 2组肝硬化患者治疗前后血清炎性指标水平比较

3 讨 论

肝硬化被认为是多种慢性肝病的终末期阶段，预后差，病死率高[8]。肝纤维化是多种肝病发展为肝硬化必经的病理过程，随着疾病的进展，细胞外基质过度沉积和纤维化瘢痕反复发生最终导致肝硬化，所以控制肝纤维化是目前延缓肝硬化进展急需解决的难题[9]。

在引起肝硬化的众多原因中，氧化应激反应和炎性反应起关键作用[10]。首先，在氧代谢过程中，氧化应激增强引发的脂质过氧化使ROS产生增多，导致ROS 氧化生物膜，即 ROS与膜磷脂的多不饱和脂肪酸发生氧化反应，造成多种脂质过氧化物形成过多，尤其是氧化应激产物MDA和XO。MDA水平升高提示机体氧化功能增强，自由基清除率下降，由此导致肝细胞炎症、坏死,加重肝脏的病变。同时，大量的XO由于肝细胞受损导致的不同程度微循环障碍而大量生成,造成超氧化物含量增加，从而加重肝损伤，所以动态观察MDA水平和XO活性，对于监测肝硬化患者体内氧化应激水平具有重要意义[11]。其次，炎性反应在肝纤维化的启动和促进过程中也起着重要作用。肝脏发生组织实性病变的同时伴大量炎症细胞浸润，并产生大量的促炎因子，其中最重要的是IL-6和IL-8。它们一方面通过趋化中性粒细胞、单核细胞等释放其他促炎因子，介导局部和全身的炎症反应；另一方面又通过激活Kupffer细胞和淋巴细胞等，共同参与激活肝脏星形细胞，在清除坏死肝细胞的同时，刺激细胞外间质合成分泌增加，加重肝细胞损伤[12]。最后，氧化应激反应和炎性反应在肝纤维化形成过程中可以相互影响，共同诱导并加重肝纤维化的恶性循环。一方面，ROS等可以通过激发细胞内NF-κB等级联信号的传导来增强IL-6和IL-8等促炎因子的表达，加重炎性损伤；另一方面，活化的炎性细胞又可以诱导机体产生更多的ROS，导致更高水平的氧化应激，两者共同激活肝星状细胞产生胶原纤维和促纤维化细胞因子，促进肝纤维化的发生，加快肝硬化形成的进程[13]。

复方甘草酸苷片对于各种肝病的防治均具有积极的作用。多项临床研究表明，复方甘草酸苷片可显著减轻患者炎性反应，改善肝功能，降低肝纤维化指标水平[14-15]。相关动物实验表明，复方甘草酸苷片可以通过抑制NF-κB促炎信号通路的转导和下游炎性分子的表达抑制肝损伤，发挥保护肝脏的作用[16]。复方甘草酸苷的主要组分为甘草酸苷、甘氨酸和盐酸半胱氨酸。有研究发现甘草酸苷一方面通过抑制IL-6和IL-8的表达，显著增加肝细胞的活性，另一方面，又通过促进超氧化物歧化酶(SOD)和谷胱甘肽表达以及抑制MDA合成，减轻氧化应激诱导的肝细胞损伤[17]。甘氨酸是内源性抗氧化剂还原性谷胱甘肽的组成氨基酸，具有抗氧化性，其可抑制肝细胞表面CD14受体的表达，减轻实验大鼠的肝纤维化程度[18]；甘氨酸还可以通过减轻线粒体肿胀和改善线粒体膜电位，抑制活性氧ROS生成，减少ROS和脂质过氧化作用，减轻氧化应激反应造成的肝损伤[19]。本研究结果显示，联合复方甘草酸苷片治疗后，患者血清中MDA、XO、IL-6和IL-8水平明显低于治疗前及对照组，这与先前的研究结果相一致[20]，提示复方甘草酸苷片具有抗氧化和抗炎作用。

ALT、AST、TBil是最常用来反映肝细胞损伤的血清学指标，它们存在于肝细胞中，当肝细胞膜受损或者细胞坏死时进入血中。其中ALT、AST是反映肝细胞膜稳定性最敏感的指标,且ALT、AST水平越高代表肝细胞损伤越严重。肝硬化时肝细胞排泄功能降低，胆红素排出障碍，使得血中胆红素升高，TBil升高预示着肝细胞进行性坏死并且预后不良[21]。因此，通过测定血清或血浆中酶的活性可以反映肝细胞受损情况及损伤程度。对于肝脏储备功能的评价，目前最广泛应用的是改良肝功能Child-Pugh分级法，Child-Pugh 分级越高表示患者病情越严重，而且血清ALT、AST、TBil水平随着肝功能Child-Pugh分级的增高而逐渐上升[22]。肝纤四项是反映肝纤维化程度的敏感指标[23]。测定上述指标对估测肝硬化的严重程度及预后有十分重要的临床价值。本研究结果显示，加用复方甘草酸苷片治疗可明显降低血清ALT、AST、TBil及肝纤四项指标水平，并且改善肝功能Child-Pugh分级，提示复方甘草酸苷片具有改善肝硬化患者的肝功能和肝纤维化程度的作用。

综上所述，肝硬化患者机体处于高氧化应激和炎性反应状态，复方甘草酸苷片可显著改善肝硬化患者的肝功能和肝纤维化状况，其作用机制可能与抑制氧化应激和炎性反应有关。本研究为小样本、单中心的临床研究，有待开展大样本、多中心研究以进一步明确复方甘草酸苷片治疗肝硬化的疗效和作用机制。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。