韩祖成教授运用石菖蒲-远志药对治疗痴呆括要与发挥

王 渊，韩祖成

(1. 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2. 陕西省中医医院脑病医院，陕西 西安 710003)

痴呆是由于髓减脑消或痰瘀痹阻脑络导致人体神机失用，是一种以呆傻愚笨、智能低下、健忘为主要临床表现的神志异常疾病，轻者表现为神情淡漠，沉默寡言，健忘迟钝；重者可终日不语，言辞颠倒，行为失常。痴呆相当于西医学中的阿尔茨海默症、血管性痴呆、脑叶萎缩症等疾病[1]。痴呆是常见的脑病科疾病，近几年来随着我国人口老龄化现象日益严重，痴呆患者的数量正在逐年增高。痴呆不仅严重影响患者的生活能力和生存质量，还会给整个社会带来沉重的经济负担，积极防治痴呆已成为当务之急。由于目前痴呆的发病机制尚不明确，临床上也缺乏确切治疗痴呆的特效药物，主要通过中西医结合治疗，其中西医主要通过营养脑神经，提高胆碱功能来改善痴呆症状；中医药主要以补肾健脑，祛痰开窍为主，不仅可以很好的弥补单纯西药治疗的不足，还能提高临床治疗效果[1]。

韩祖成教授(以下简称“韩教授”)是国家中医药管理局第六批老中医专家学术经验继承工作指导老师，同时也是第二届陕西省名中医，从事临床工作近40年，临床运用“石菖蒲-远志”药对治疗痴呆经验丰富。笔者有幸侍诊左右，特将韩教授运用该药对治疗痴呆的临床经验总结如下。

1 “石菖蒲-远志”药对治疗痴呆的传承起源

药对的使用最早可以追溯到《黄帝内经》。药对是在中药学“七情和合”理论指导下，运用两味药效相互依赖，毒性相互制约，联用可以增强疗效的组方治疗疾病，是方剂学中最基本的中药配伍方式。韩教授运用“石菖蒲-远志”治疗痴呆的思路来源于金元时期的《丹溪心法》。经统计《丹溪心法》中运用石菖蒲26次，远志28次，两药作为药对出现共11次，共涉及10首方剂，书中广泛将该药对用于治疗因虚导致的健忘、惊悸、恍惚多忘等疾病[2]。朱丹溪在《丹溪心法·痰十三》中指出“百病中多有兼痰者”、“痰在膈间，使人癲狂，或健忘”。可见朱丹溪认为痴呆的病因是由于机体内虚，无力运化水湿，引起津液凝聚成痰，痰浊痹阻清窍成病。“石菖蒲-远志”作为药对既能补正气又可以祛痰气，和痴呆“因虚致痰”的病机相契合，故运用该药对充分体现了中医“化痰开窍法”治疗痴呆的理论。有学者通过广泛收集治疗痴呆的复方，经统计发现“石菖蒲-远志”是治疗痴呆的基本组方结构，并且是出现频率最高的一组对药[3]。可见运用“石菖蒲-远志”作为药对论治诸如痴呆一类的老年退行性疾病多能收到理想效果。

2 痴呆的基本病机分析

韩教授认为脑由精气化生而成，其性纯正无邪，全赖气血滋养使精髓充实才能正常发挥“元神之府”的功能。老年人素体肝肾亏损、脑髓失充、气血亏虚、清窍失养是导致痴呆的主要原因，并且由于机体正气亏虚，运化水湿无力，产生的痰浊亦可阻塞清窍，导致神机失用。所以，韩教授提出痴呆的基本病机是气血亏虚为本，痰浊蒙窍为标。治疗应以“补虚泄实”为原则，即补益气血填髓治其本，化痰开窍醒神治其标。

2.1气血亏虚是痴呆病机之本 韩教授认为痴呆病位虽然在脑，但是脑功能失常又与心、肝、脾、肾等脏腑功能紊乱有关，其中与肾的功能失调关系最为密切[4]。清代王清任《医林改错·脑髓说》指出：“小儿无记性者，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空。”可见脑髓不充就会导致神机失用，引起记忆功能衰退，形成痴呆之病。韩教授认为脑是元神之府，神机之用，而肾主骨生髓，脑髓由肾精化生而来，如果患者素体肝肾亏虚，肾精亏损，化髓无力导致髓海空虚，或是素体年迈久病，气血难以化生，化源不足可等均可以导致神明失养，产生诸如呆滞健忘的症状；神机失控可产生迷惑愚钝、动作笨拙、反应迟缓等症状；髓海空虚使心无所虑，神无所依，可出现记忆力减退、注意力无法集中等症状。

综上所述，韩教授认为本病具有发病缓慢，病程持续时间长的特点，以虚证多见，部分病例也可表现为本虚标实证或虚实夹杂证。“虚”也是导致痴呆的主要原因，是痴呆的病机之本。其中尤其以肝肾亏损导致气血两虚为主，长期气血亏虚导致脑窍失养，阴精亏损引起髓减脑消是痴呆发病的关键环节。针对虚证不外乎采取“虚则补之”的原则，可以通过扶正补虚使化源渐滋，脑窍得养，但也不能滋腻太过，以免助生痰邪，加重症状。

2.2痰浊蒙窍是痴呆病机之标 韩教授在临床治疗痴呆患者时发现，痴呆患者多伴有面色晦暗无华，胸闷气短，喉中时有痰鸣，即使辨证为虚证的患者，也可见舌苔白腻或黄腻。正如《景岳全书·杂证谟》中说“痰蒙心窍，则遇事多忘”。由此可见，脾肾亏虚无力化痰，痰浊会积聚于胸中，困阻于心，使心神失明，痴呆诸症从生，并且痰浊可以伴随痴呆发病始终，若痰浊困遏中焦斡旋之气，清阳不升，浊气上犯可见面色晦暗无华；气机升降失常可见胸闷气短；气随痰升可见喉中痰鸣。所以，韩教授在治疗痴呆时，在补虚治本的同时，重视化痰开窍以治标，以求养正气以助健脑，去痰浊以荡涤干扰神机之浊邪，故需要在健脑开窍的药物中搭配化湿豁痰之品，达到标本同治的目的。

3 石菖蒲-远志药对治疗痴呆的机制

石菖蒲性温，味辛、苦，归心、胃经，具有开窍豁痰，醒神益智，化湿和胃的功效。石菖蒲首载于《神农本草经》：“主风寒湿痹，咳逆上气，开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声。”现代药理学研究发现：石菖蒲中含有以α，β及γ-细辛醚为主要成分的挥发油类，可以起到改善学习记忆和抗脑损伤的作用，是治疗痴呆的常用中药[5]。针对神经系统，石菖蒲具有调节细胞基因表达、抑制神经细胞凋亡、保护脑神经以及改善中枢神经递质代谢的作用，对于痴呆等退行性病变，可以通过抗自由基氧化，保护神经元和抑制脑细胞凋亡等作用促进机体恢复认知功能[6]。《医学心悟》中记载的安神定志丸把石菖蒲和茯苓、远志、龙骨等药合用治疗健忘症；《济生方》中记载的涤痰汤把石菖蒲和半夏、陈皮等药合用，以求涤痰开窍之功，用于治疗中风。韩教授认为石菖蒲的功效可以一分为二来理解，一种是药效入心经，可以开心窍，具有醒神益智之功，用以治疗因虚导致的健忘失眠、耳鸣耳聋、心悸怔忡等疾病；另一种是药效入胃经，可以醒脾和胃化湿，擅长治疗痰湿秽浊之邪蒙蔽清窍导致的神志昏乱，如痰迷心窍导致的中风、舌强不能语、痰热导致的癫痫抽搐等疾病。综合来看，针对痴呆气血亏虚为本，痰浊蒙窍为标的病机，石菖蒲既具有补益之功，又有祛邪之效。

远志性温，味辛、苦，归心、肾、肺经，具有安神益智、交通心肾、祛痰、消肿的功效。远志首载于《神农本草经》“益智慧，耳目聪明，不忘，强志倍力”，被书中列为上品，视为养命之要药。现代药理学研究发现：远志中富含皂苷类、黄酮类和多糖类等成分[7]，具有抗痴呆和脑保护、抗炎、镇静、抗焦虑、和抗惊厥的功效[8]。远志水煎剂有抗氧化、抗衰老的作用；远志水浸膏对脑有保护作用[9]。针对海马和大脑皮质，远志皂苷可以通过改善胆碱能系统功能、抗氧自由基氧化损伤、减少β淀粉样蛋白42(Aβ42)表达和提高可溶性淀粉样前体蛋白α(sAPPα)含量等作用改善认知功能，并且具有抗氧化应激损伤和抗衰老的功效[10-11]。《三因极-病证方论》中记载的远志丸就把远志和茯神、朱砂等安神药合用，以求交通心肾治疗健忘症。韩教授认为远志不仅能宁心气而宁心安神，益肾气而强志不忘，是交通心肾、安神益智强识的良药，又能入肺经祛痰止咳，疏通气血而消肿，具有补而不滞、疏而不损的特性。

石菖蒲是开窍药，远志是安神药，两药合用不仅能醒神益智，还能豁痰开窍，是中医常用的益智药对，常用于治疗健忘症。如《千金要方》中的开心散和《证治准绳》中的不忘散都把石菖蒲和远志作为药对，配合人参、茯苓等药起到开窍醒脑、益智安神的功效，专门用于治疗健忘症。现代研究表明：石菖蒲-远志作为对药，其有效成分主要通过磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K-Akt)信号通路、ErbB信号通路和雌激素信号通路等发挥作用[12]，其改善记忆力的作用可能与两药抗氧自由基氧化、改善胆碱能系统、降低Tau蛋白过度磷酸化、改善细胞凋亡率、消除炎性因子、调节突触可塑性等药理机制有关[13]。韩教授认为石菖蒲-远志单用虽然对痴呆都有一定的治疗效果，但是两药作为药对可以相使为用，相比于单药功效，配伍后不仅增强了治疗痴呆效果，起到了协同增效的作用，还具有单用不具有的多成分、多靶点、多途径的治疗特点。两药合用既能醒神益智、交通心肾，还能化湿和胃、豁痰开窍，正好契合痴呆以气血亏虚为本，痰浊蒙窍为标的基本病机，所以临床把两药作为药对治疗痴呆可以收到理想的治疗效果。

4 石菖蒲-远志药对应用原则

韩教授临床应用石菖蒲-远志作为对药治疗痴呆时，在剂型、剂量和炮制方面都有一定的要求。首先韩教授经常在辨证论治的基础上，或针对患者病机用石菖蒲-远志药对作为君药随证组方，或在主方的基础上随证加入药对和其他药物合煎即可。其次，两药常用的剂量都是9 g，并且两药比例一般为1∶1。最后，古代文献中记载石菖蒲以“一寸九节者良”，把石菖蒲又称九节菖蒲，并且临床常两者混用，但是现代研究证明九节菖蒲有一定的毒性，并且开窍力度过强[14]。韩教授认为痴呆患者多为年老体衰之人，不宜长期使用九节菖蒲，故用药时需注意用石菖蒲而非九节菖蒲。针对远志的炮制，古代认为远志需要“去心”，据记载如果服用“不去心”的远志会产生心烦、胸闷等不良反应，但韩教授在临床使用远志发现全远志和“去心”远志在疗效上并无太大差别，使用全远志也没有出现明显的不良反应，并且现代研究证明远志去不去心并不会影响疗效，并且可以节省大量人力和物力，并且节约药材[15]，所以韩教授在使用远志时并不要求去心。

5 结 语

韩祖成教授基于对痴呆病机的理解，以及对石菖蒲-远志药对配伍机制的深刻认识，运用石菖蒲-远志药对治疗痴呆取得了理想的治疗效果，并且在临床实践中总结了该药对的剂型、常用剂量和炮制要求，韩教授的治疗经验为痴呆的论治提供了新的思路和方法。

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