肥胖症多学科管理和治疗方案的构建与实施效果

关晖勇，谭玉燕，关芬海

（阳江市阳东区人民医院消化内科，广东 阳江 529500）

2017年一项发表于NEJM的GBD研究表示[1]，近年来，高体重指数与全球400万人口死亡相关，占全因死亡人数的7.1%，导致1.2亿的伤残调整寿命年。肥胖超重人口数量持续增加，我国成人肥胖总数仅次于美国，居全球第2位，而儿童肥胖总数居全球首位[2]；大量研究证实，肥胖超重是引发心血管疾病、2型糖尿病、慢性肾病、恶性肿瘤的危险因素[3-4]。然而，包括节食、认知行为干预、体育活动、单独药物治疗和手术在内的多种减重方法在实施后的一段时间内，由于多种因素影响，患者体质量通常会回升，甚至恢复或超过原有水平[5]。基于此，本研究旨在探究肥胖症多学科管理方案构建及实施效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月至2020年6月本院收治的120例肥胖症患者为研究对象，其中将2018年6月至2019年6月未实施肥胖症多学科管理和治疗的肥胖症患者作为对照组，将2019年7月至2020年6月实施肥胖症多学科管理和治疗的肥胖症患者作为观察组，各60例。对照组男44例，女16例；年龄18～70岁，平均年龄（49.37±8.28）岁。观察组男46例，女14例；年龄26～65岁，平均年龄（51.20±10.17）岁。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，本研究经本院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：符合美国临床内分泌医师学会（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）指南[6]中关于肥胖症的相关标准：人体测量，对纳入样本进行体重指数（body mass index，BMI）测量，BMI＜25 kg/m2为正常体质量，25 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖；临床评价，通过体格检查、系统评价、临床实验室检查方法评估患者有无合并肥胖相关并发症；年龄18～70岁，性别不限；自愿参与并签署知情同意书。排除标准：处于妊娠期、哺乳期或近期有妊娠计划女性；继发性肥胖，如垂体性肥胖、皮质醇增多症、下丘脑性肥胖、甲状腺功能减退性肥胖、药物性肥胖等；合并有严重心、肝、肾等原发性疾病或精神病患者；无法配合完成本研究；正在减肥过程中，或正服用可改变体质量的药物；正在服用降糖、降压、降血脂药物。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组针对每种肥胖合并症治疗，如高血压、高血脂病、2型糖尿病和心血管事件等，在解决肥胖问题前通常给予药物治疗及饮食和运动干预，同时监测血液指标变化。

1.2.2 观察组 ①成立多学科管理和治疗团队，成立以内分泌科、营养科、普外科、呼吸内科、心血管内科、耳鼻喉科、麻醉科、体检科等共同协作的多学科综合治疗团队（multidisciplinary team，MDT），建立MDT工作微信群，构建肥胖症多学科评估、管理、治疗绿色通道。②肥胖症患者诊疗路径，对于门诊患者，可采取多学科专家联合门诊，以避免患者反复挂号、诊疗意见不统一和缺乏连续性等缺点；多学科会诊讨论：对于住院或手术患者，通过多学科会诊讨论，制定最合理的诊疗流程和治疗方案；多学科随诊和宣教：对于老患者应进行长期随诊，定期复查和宣教工作。a.体检科：测量患者BMI、腰围、体成分测量、生化检验，评估患者是否合并肥胖症高危因素，综合评价肥胖程度及相关并发症危险程度。b.内分泌科：鉴别诊断肥胖症，剔除继发性肥胖症患者，评估患者甲状腺功能，特别是内分泌代谢性评估、糖尿病相关并发症情况、心血管事件风险程度等。c.营养科：综合评估患者膳食结构、运动、身体成分、维生素、微量元素等，根据患者减肥目标，尊重患者个人意愿，制定符合其能力的身体活动及锻炼计划。d.呼吸内科：监测睡眠呼吸，推荐选用多导睡眠图，明确患者是否合并睡眠呼吸暂停及严重程度；针对肥胖症患者伴严重睡眠呼吸暂停，血清HCO3浓度＞27 mmol/L，清醒状态下低氧血症则提示可能合并肥胖低通气综合征，需进行动脉血气分析进一步明确。e.心血管内科：心电图检查，发现异常心电图后评估患者心血管病史及心血管事件危险因素。f.耳鼻喉科与麻醉科：评估患者气道、麻醉适应证与禁忌证，评估麻醉风险，根据评估结果选择麻醉方式。g.普外科：评估患者减重手术指证，综合考虑可能影响手术因素，根据患者意愿了解减重目标、家属意见与社会支持；MDT团队讨论减重手术必要性及术式，清楚告知患者及家属手术风险及获益，为其提供必要的教育材料。③管理与治疗，参考2013年AACE发布的肥胖症管理新版模式流程[7]，a.无并发症或轻度并发症患者采用饮食干预、运动处方、营养治疗、健康教育、心理咨询、行为方式调整等干预方式；b.合并多种或严重并发症患者根据并发症严重程度评估结果及《减重代谢外科围术期处理专家共识（2019版）》[8]中相关处理措施进行干预。减轻5%～10%体质量即可全方位获益患者，优先采用调整饮食结构、生活方式干预、口服减重药物的治疗方案；减轻15%～25%体质量可于上述干预基础上，联合或注射减重药物的治疗方案；减轻＞25%体质量在合并症干预结果良好基础上应尽早考虑接受代谢手术治疗。④设定阶段性减重目标并监测，通过定期检查监测患者BMI、腰围、人体成分、生化实验室指标、饮食结构、运动处方完成情况、心理状态等，设定阶段性目标如体重减轻≥5%则认为阶段性目标完成，可继续下一阶段或完成治疗；若未达到阶段性目标则MDT团队讨论，制定更严格的干预方案，执行并再评估。

1.2.3 质量控制 ①MDT团队培训，对团队成员进行培训，培训内容包括肥胖症相关知识、多学科管理治疗重要性、学科协作训练等。②落实责任，科室根据既定方案进行严格落实，并将落实结果情况进行MDT微信群共享，便于其他科室查阅与下载。③总结与提升，MDT团队每月开展1次工作总结会议，对当前肥胖症多学科管理和治疗方案落实情况进行评价，分析其中存在的问题及讨论相关解决措施，对后续可能发生的问题提出假设与针对性解决措施。

1.3 观察指标 ①肥胖严重程度情况：轻度肥胖、中度肥胖、重度肥胖。轻度肥胖：体质量＞标准体质量20%～30%；中度肥胖＞标准体质量31%～50%；重度肥胖＞标准体质量50%。②BMI及体质量改善情况。③减重目标完成情况，未完成：减重＜5%；初级目标：减重≥5%；中级目标：减重≥10%；高级目标：减重≥15%。④肥胖相关并发症情况，通过体格检查、系统评价、临床实验室检查等方法评估患者的并发症，包括高血糖、高血压、高脂血症、睡眠呼吸暂停综合征、肥胖低通气综合征、关节退行性病变。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，计量资料以“±s”表示，行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后肥胖严重程度情况比较 干预前，两组轻度肥胖、中度肥胖、重度肥胖构成比、BMI及体质量比较差异无统计学意义；干预后，观察组肥胖构成比明显优于对照组，BMI及体质量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组干预前后肥胖情况比较Table 1 Comparison of obesity between the two groups before and after intervention

2.2 两组减重目标完成情况比较 观察组减重目标完成情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组目标完成情况比较Table 2 Comparison of the achievement of goals between the two groups

2.3 两组肥胖相关并发症情况比较 干预前，两组肥胖相关并发症发生率比较差异无统计学意义；干预后，观察组肥胖相关并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组干预前后肥胖相关并发症情况比较Table 3 Comparison of obesity-related complications before and after intervention between the two groups

3 讨论

近年来，我国临床医生在解决肥胖问题前通常会对合并症如高血糖、高血压、高血脂、心血管事件等进行针对性治疗，同时监测血液指标变化[9]。最近才逐渐认识到肥胖是上述问题的根源[10]。本研究结果显示，干预前，两组轻度肥胖、中度肥胖、重度肥胖比例，BMI及体质量比较差异无统计学意义；干预后，观察组肥胖比例明显优于对照组，BMI及体质量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组减重目标完成情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预前，两组肥胖相关并发症发生率比较差异无统计学意义；干预后，观察组肥胖相关并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示MDT管理和治疗方案的构建与实施有助于降低肥胖症患者肥胖严重程度，改善BMI及降低体质量，有利于制定目标的完成。

本研究中，观察组采用MDT管理和治疗方案，通过组建MDT团队、制定肥胖症患者诊疗路径、多学科协作、管理与治疗、制定阶段性减重目标并监测、质量控制一系列综合性措施，使肥胖症患者从挂号开始就处于MDT管理路径中，不仅可避免患者多次重复挂号情况的发生，还通过内分泌科、营养科、普外科、呼吸内科、心血管内科、耳鼻喉科、麻醉科、体检科等共同协作达到综合评估患者肥胖情况、严重程度相关并发症[11]，大幅提升工作效率，减少医疗资源重复浪费。此外，MDT治疗根据多学科评估及患者主观意愿选择治疗方式，如减轻5%～10%体质量可调整饮食结构、生活方式干预、口服减重药物的治疗方案；减轻15%～25%体质量可于上述干预基础上，联合或注射减重药物的治疗方案；减轻25%以上体质量可在合并症干预结果良好基础上尽早考虑接受代谢手术治疗。相较于传统肥胖症管理与治疗，多学科管理和治疗方案更科学化、系统化、人性化。陆迪菲等[12]研究结果与本研究结果一致，此外，对减重成功率影响因素进行探究发现，性别、基线BMI、腰围和减重治疗早期体质量出现下降与减重成功率有关。本研究不足：未对患者进行随访，探究MDT管理和治疗方案在随访过程中应用的缺点，后期可针对此方向进行1～5年随访，补充本研究成果。

综上所述，MDT管理和治疗方案的构建与实施有助于降低肥胖症患者肥胖严重程度，改善BMI及降低体质量，有利于制定目标的完成。