小儿紫癜性肾炎的临床病理及远期预后分析

谢新林 谭翔予

过敏性紫癜(henoch—schonlein purpura,HSP)是由药物、昆虫、微生物、食物、疫苗、花粉等抗原成分引起的免疫复合物变态反应从而导致的全身毛细血管炎症综合征。发病年龄常见于2～8 岁儿童,四季发病,春秋季多见。目前发病原因尚不清楚［1］。但大多数患儿发病前有上呼吸道感染史,多数报告认为感染是HSP的诱因,尤其是链球菌感染史报道更多,但尚无直接证据证实两者的关系。其他感染(如水痘病毒、风疹病毒、麻疹病毒、乙肝病毒无或微小病毒B19 等)、支原体感染、幽门螺杆菌感染和空肠弯曲菌感染等均与HSP 有关,但同样无直接证据证实它们之间的关系［2］。其他诱因如疫苗接种、麻醉和恶性病变等均曾提及,但无确切证据。部分患儿基因表达增高,补体成分缺乏,家族同胞同时或先后发病,显示本病有一定的遗传倾向。近年发现该病存在广泛的免疫异常。血清免疫球蛋白A(IgA)含量升高,循环免疫复合物补体3(C3)、纤维蛋白沉积。以上免疫学改变提示本病可能系IgA 免疫复合物疾病。HSP 病例30%～60%可出现肾脏症状,在HSP 病程中(多数在6 个月内),出现血尿和(或)白尿,称为小儿紫癜性肾炎 (henoch-schonlein purpura nephritis,HSPN),病理改变以肾小球系膜增生性病变为主,发病率在15%～65%［2］,威胁人体的健康。本文选取本院自2014 年3 月～2015 年8 月住院部收治的HSPN 患儿38 例作为研究对象,对患儿临床资料进行回顾性分析,在对临床病理与远期预后关系分析方面取得了确切的研究结果,现总结并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014 年3 月～2015 年8 月来本院进行治疗的38 例HSPN 患儿进行回顾性分析,男15 例,女23 例；年龄最大16 岁,最小3 岁,平均年龄(8.23±3.27)岁；病程3 d～7 年,平均病程(3.23±3.27)年。

1.2 诊断及分型 以 2000 年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制订《紫癜性肾炎的诊断与治疗(草案)》作为HSPN 诊断和临床分型的标准,临床分型：①孤立性血尿型；②孤立性蛋白尿型；③血尿和蛋白尿型；④急性肾炎型；⑤肾病综合征型；⑥急进性肾炎型；⑦慢性肾炎型。根据国际儿童肾脏病学会(ISKDC)分级标准进行病理分型,分为A～E 级,级别越高,病理越重。

1.3 治疗方法 ①孤立性血尿型：仅治疗过敏性紫癜,密切监测病情变化,随访。②孤立性蛋白尿型、血尿和蛋白尿型：雷公藤多苷治疗,1.0 mg/(kg·d),最大剂量 <60 mg/d,疗程为 12 周。③慢性肾炎型：雷公藤多苷治疗,1.0 mg/(kg·d),最大剂量 <60 mg/d,疗程为12～24 周。④急性肾炎型、肾病综合征型：糖皮质激素+环磷酰胺冲击治疗,泼尼松1.5～2.0 mg/(kg·d),口服4 周后渐减量,同时应用环磷酰胺8～12 mg/(kg·d)静脉滴注,连续应用2 d,间隔2 周为1 个疗程,共6～8 个疗程,环磷酰胺累及量≤150 mg/kg。⑤急进性肾炎型：应用四联疗法,即甲泼尼龙冲击1～2 个疗程后,口服泼尼松+环磷酰胺+双嘧达莫+肝素治疗。甲泼尼龙冲击治疗,15～30 mg/(kg·d),最大剂量≤1000 mg/d,每天或隔日冲击,3 次为1 个疗程；1～2 个疗程后,口服泼尼松1.5～2.0 mg/(kg·d),口服4 周后渐减量；同时应用环磷酰胺8～12 mg/(kg·d) 静脉滴注,连续应用2 d,间隔2 周为1 个疗程,共6～8 个疗程,环磷酰胺累及量≤150 mg/kg；双嘧达莫5 mg/(kg·d),每天分3 次口服,治疗6 个月为1 个疗程；肝素1～2 mg/(kg·d),连用7 d。

1.4 观察指标及判定标准 所有患儿均进行4～5 年的随访,其中主要随访的是急性肾炎型和肾病综合征型,询问病史、体格检查和三大常规检查(血常规、尿常规、便常规),部分患儿完善肾功能等检查。观察患儿皮肤紫癜病变到肾病的时间。观察临床分型、病理分级与远期预后情况。预后判定标准：恶化：病情进展、恶化合并高血压和肾功能衰竭、甚至死亡；改善：临床上无症状,仍不同程度尿检异常蛋白尿和(或)血尿；痊愈：临床上无症状和体征,尿常规正常。

2 结果

2.1 皮肤紫癜病变到肾病的时间 皮肤紫癜病变到肾病时间≤1 个月19 例(50.00%),2～3 个月11 例(28.95%),>3 个月6 例(15.79%),>3 年2 例(5.26%),其中3 个月内发病占78.95%。

2.2 临床分型和ISKDC 病理分级 临床分型以肾病综合征型和急性肾炎型最常见,ISKDC 病理分型以B、C 级最多。见表1,表2。

表1 38 例患儿的临床分型［n(%)］

表2 38 例患儿的ISKDC 病理分级［n(%)］

2.3 临床分型、病理分级与远期预后的关系 随访的38 例患儿,痊愈14 例,尿常规检查异常18 例,死亡6 例。临床分型：肾病综合征型痊愈率25.0%低于急性肾炎型的72.7%,尿常规异常率37.5%、死亡率37.5%均高于急性肾炎型的18.2%、9.1%。病理分级：A～C 级痊愈率为39.4%、尿常规异常率为48.5%、死亡率为12.1%,D～E 级的痊愈率为20.0%、尿常规异常率为40.0%、死亡率为40.0%。见表3。

表3 临床分型、病理分级与远期预后的关系［n(%)］

3 讨论

HSP 的病理变化为广泛的白细胞碎裂性小血管炎,毛细血管炎为主,亦可波及小静脉和小动脉［3-5］。各种感染源、过敏源作用于遗传背景的个体激发B 细胞克隆扩增,导致IgA 介导的系统性血管炎。

过敏性紫癜肾炎病理改变有轻重之分［6,7］,目前国内外多应用统一的肾小球病理分级标准,以更准确地评价病情评估疗效及预后,建议联合肾小管间质病变分级标准进行分级。为进一步探讨HSPN 的临床病理特点,以及临床病理与远期预后的关系,

按照ISKDC 制定的分级标准分为A～E 级,以B、C 级为常见,病理分级所占比重与儿科杂志记载一致。根据临床资料统计HSPN 在皮肤紫癜出现3 个月内产生［8,9］,本研究分析与之相似。其中2 例在3 年后出现,说明可能是患过敏性紫癜。

回顾性研究报道,肾病综合征型和肾炎综合征型出现慢性肾功能不全、进展为终末期肾脏病风险明显高于孤立性血尿和 (或)蛋白尿的患儿,近年来的研究发现［9］,持续性肾脏损伤才是引起重症HSPN 远期预后不良的重要原因之一。

随访结果显示,HSPN 的临床病理和远期预后相关,肾病综合征型痊愈率25.0%低于急性肾炎型的72.7%,尿常规异常率37.5%、死亡率37.5%均高于急性肾炎型的18.2%、9.1%。病理分级：A～C 级痊愈率为39.4%、尿常规异常率为48.5%、死亡率为12.1%,D～E 级的痊愈率为20.0%、尿常规异常率为40.0%、死亡率为40.0%。与妇幼临床医学杂志报道相似。

糖皮质激素(glucoeorticoid,GC)是治疗儿童HSPN的基础药物［10,11］。部分人认为孤立性血尿或尿蛋白<45 ml/(kg·d),只能用雷公藤治疗。对于中重度的HSPN患者,部分人主张使用血管紧张素转换酶抑制剂来治疗,病理级数高的患者建议使用强性免疫抑制剂以及潘生丁治疗［12］。因此对于急性肾炎综合征、急进性肾炎以及肾病综合征等临床分型严重的症状,主张使用糖皮质激素治疗［13］。

临床中发现部分HSP 患儿肾损伤发生在急性起病6 个月以后,早期未发现肾损伤的患儿,仍有可能出现肾功能障碍、继发性高血压的风险,女性患儿成年后,在妊娠期可出现高血压、蛋白尿,以此对于既往史有HSP 的孕妇,需监测尿常规和血压变化。因此标准指南建议随访至成年期［14,15］。

综上所述,HSPN 的临床分型和病理分级及远期预后均具有相关性,临床分型与病理变化的程度决定远期预后,综合分析患儿的临床分型和病理分级可以更好的进行远期预后,值得推广。