闭合复位股骨近端抗旋髓内钉内固定术治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的临床研究

游嵚 陈倚倩 游家生 王广辉

股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折,改良Evans 分型中Ⅲ～Ⅴ型均为不稳定型骨折,患者年龄大多60～90 岁之间,75 岁左右的居多。中老年人由于骨质疏松,骨折多为不稳定型骨折。由于骨折的传统疗法效果不佳,目前迫切需要探索更科学的治疗方式。其中股骨近端抗旋髓内钉内固定术近年来被逐渐用于骨折手术中,其术中创伤小、出血少、用时短,其中心型固定手术的特点符合生物学特性,可有效降低骨折应力,且良好的稳定性有助于患者术后的愈合,促进原松质骨密度增加,最大程度避免松质骨的减少［1］。股骨近端抗旋髓内钉内固定术可有效提高不稳定型股骨转子间骨折患者的生存率,降低术后患者髋内翻、继发性骨折和继发感染的风险,生活质量得到提高,降低髓内钉的偏心率固定可以克服钉板结构固定的不足,克服了钉板结构的偏心位固定不足,安全性高［2］。基于此,本研究选取2018 年1 月～2019 年12 月本院收治的中老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者为研究对象,探析闭合复位股骨近端抗旋髓内钉内固定术对不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经本院伦理批准。选择2018 年1 月～2019 年12 月本院收治的30 例中老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者作为观察组,选取2015 年1 月～2017 年12 月收治的30 例中老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者作为对照组。对照组男12 例,女18 例；平均年龄(70.64±1.98)岁；平均病程(22.16±11.87)h；左侧13 例,右侧17 例；Evans Ⅲ型骨折2 例,Ⅳ型25 例,Ⅴ型3 例。观察组男11 例,女19 例；平均年龄(69.54±2.29)岁；平均病程(21.39±5.40)h；左侧15例,右侧15 例；Evans Ⅲ型骨折4 例,Ⅳ型22 例,Ⅴ型4 例。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。患者均符合手术适应证,患者及家属知情同意。排除病理性骨折、既往有髋周围严重创伤史或合并严重的神经肌肉损伤的患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者实施股骨近端锁定钢板内固定术：患者全身麻醉下取仰卧位,消毒铺巾,入路切口于患者患侧髋关节的外侧大转子顶点向下延伸处,作7～10 cm 切口,切断外旋肌附着点,充分显露大转子、转子间线、关节囊,肉眼直视下牵引复位,使用松质骨螺钉和皮质骨螺钉加固锁定钢板和骨折部位,在C 型臂X 线机的引导下,于螺钉套筒引导下钻孔,选择长度适宜的锁定钢板,放置于大转子下妥帖后采用钳夹固定。确认复位满意后,放置引流管,关闭切口。术后患者使用头孢呋辛24 h 预防切口感染,空气压力波物理预防及药物预防深静脉血栓。术后2 d 指导患者进行右下肢肌肉收缩训练,持续被动运动仪辅助髋膝关节功能锻炼,术后1 周下床不负重、术后4 周部分负重功能锻炼。于术后第 1、6、12 个月进行随访,采用髋关节Harris 评分观察骨折愈合情况、有无内固定失效及并发症情况。

1.2.2 观察组 患者实施闭合复位股骨近端抗旋髓内钉内固定术：外侧直切口做于股骨大粗隆骨上方3 cm处的股骨纵轴上方,约3～6 cm,逐层切开后暴露大粗隆顶点,利用导针经顶点进入髓腔,实施扩髓,置入股骨近端抗旋髓内钉,待C 型臂X 线机透视结果满意后,于瞄准器置入导针,C 型臂X 线机透视确定位置后将螺旋刀片装备完成,刀尖到达患者股骨头的软骨面下方约1 cm 处,根据患者具体情况选择安装远端动态或静态锁定钉；逐层缝合手术切口。术后早期进行肌肉收缩训练及常规指导。于术后第1、6、12 个月进行随访,采用髋关节Harris 评分观察骨折愈合情况、有无内固定失效及并发症情况。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组手术指标(手术时间、术中出血量、术后引流量、卧床时间)、术后并发症(感染,假体松动,断裂)发生情况、临床疗效。根据髋关节功能Harris 评分判定临床疗效：显效：Harris 评分>90 分；有效：Harris 评分70～89 分；无效：Harris 评分<70 分。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 观察组手术时间、卧床时间均短于对照组,术中出血量、术后引流量均少于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较 ()

表1 两组手术指标比较 ()

注：与对照组比较,aP<0.05

2.2 两组术后并发症发生情况比较 观察组并发症发生率10.0%低于对照组的33.3%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较(n,%)

2.3 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率为96.7%(29/30)高于对照组的80.0%(24/30),差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组临床疗效比较 (n,%)

3 讨论

股骨近端抗旋髓内钉是新改进的股骨近端髓内钉系统,操纵简便,减少了手术时间和出血量,并且在击入螺钉时,通过骨挤压,能大大提高内置物的结合力,加强稳定性,提高抗旋转、抗切割能力［3］。研究表明螺旋刀片切割股骨头至少需要1000 N 的应力。临床实践表明,股骨近端抗旋髓内钉是治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的理想方法,尤其适用于高龄骨质疏松患者［4］。一些学者通过系统回顾经股骨近端抗旋髓内钉治疗的股骨粗隆间骨折,发现平均住院天数9.17 d,总并发症发生率为7.5%：2 例发生切割现象,1 例穿岀股骨头,4 例出现螺旋叶片的滑动,1 例远端锁定操作失败,2 例阔筋膜发生疼痛,1 例在置入远端锁钉时发生急性出血,骨折延迟愈合1 例,不愈合2 例,股骨头缺血性坏死1 例。股骨近端抗旋髓内钉与髓外固定系统［如动力髋螺钉(DHS)、95°动力髁螺钉(DCS),倒置微创内固定系统(LISS)］相比,手术时间、失血量、并发症发生率均具有明显优势,而且临床效果也更好［5-7］。而与其他髓内固定物相比,如Gamma 钉、Inter Tan 系统,则具有手术时间短、术中失血少、并发症发生率低等明显优势,在与人工股骨头置换术对比中,亦是如此。可见,股骨近端抗旋髓内钉是目前高龄不稳定型股骨粗隆间骨折理想的内置物［8-10］。

股骨粗隆间骨折是多发于中老年人的常见骨科创伤性疾病。目前临床治疗不稳定型股骨粗隆间骨折常用股骨近端抗旋髓内钉内固定术和股骨近端锁定钢板固定［11,12］。股骨近端抗旋髓内钉内固定术是对股骨近断髓内钉内固定术进行改良的一种新型髓内固定技术［13,14］,其特点更符合生物负重力线的要求。在本研究中对照组实施锁定钢板内固定术,但存在临床切口大,骨膜破坏严重,骨折愈合时间明显延长,导致骨折相关并发症发生率增加。而股骨近端抗旋髓内钉内固定术则可避免上述缺陷,具有用时短、出血少、创伤小的特点,患者在术后早期的并发症发生率较低。因此,本研究成果可为不稳定型股骨粗隆间骨折患者的临床治疗提供简单安全有效手术方式,有临床推广价值。

综上所述,闭合复位股骨近端抗旋髓内钉内固定术临床切口小,骨膜破坏轻微,骨折愈合时间较短,能降低骨折相关并发症的发生率,比股骨近端锁定钢板内固定术临床疗效显著,值得临床推广。