肠内营养支持病人误吸的预防与管理最佳证据总结

在肠道功能允许的情况下肠内营养是吞咽、意识障碍病人补充营养的首选方案，并被推荐早期开展[1-2]。误吸指残留于咽部的食物、鼻咽部分泌物、胃内容物等随呼吸进入气管，是鼻饲病人常见的严重并发症之一[3]。肠内营养支持病人由于吞咽、咳嗽反射迟钝及鼻饲管的护理不当，易发生误吸[4]。因此，护理人员早期识别误吸发生的风险并实施护理支持，可预防肠内营养支持病人误吸的发生，缩短住院时间，改善病人结局[5]。国内护理工作者多采用经验性的集束化策略来确定预防误吸的方法[6-7]，以循证理论为指导、基于最佳证据的预防误吸的措施较缺乏。因此，本研究在2019年9月—2019年12月通过检索肠内营养病人误吸预防和管理的相关文献，对文献质量进行评价，总结最佳证据，从而建立改进误吸风险筛查及管理实践策略。

1 资料与方法

1.1 检索证据 根据研究对象(P)、干预措施(I)、对照措施(C)、结局指标(O)的PICO原则[8]，制定检索策略。按照“6S”证据模型[9]，检索肠内营养病人误吸的相关证据。检索的数据库包括BMJ Best Practice、循证卫生保健中心数据库(Joanna Briggs Institute,JBI)、Up To Date、美国指南网(National Guideline Clearinghouse,NGC)、荷兰医学文摘数据库(Embase)、国际指南协作网(Guidelines International Network,GIN)、护理文献累积索引数据库(CINAHL)、Cochrane Library、PubMed、中国指南网、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)以及万方数据库。英文检索主题词：aspiration,respiratory aspiration,pneumonia aspiration,respiratory aspiration of gastric contents,aspiration of fluid,aspiration of liquid,aspiration pneumoni*,enteral nutrition,tube feeding*,enteral feeding,force feeding,gastric feeding tube,management/nursing/prevention。中文检索主题词：误吸/吸入性肺炎，肠内营养/管饲/鼻饲，护理/管理/预防。指南的检索策略：“prevention of aspiration during enteral nutrition/management of aspiration”。采用主题词和自由词相结合进行检索，检索时间为建库至2019年12月31日。

1.2 证据纳入和排除标准 ①纳入标准：肠内营养病人；有关误吸的评估、预防以及干预；结局指标中包含误吸及其相关并发症；研究类型包括指南、最佳临床实践信息册、证据总结、推荐实践、系统评价以及相关的原始研究；时间为近10年内的相关文献。②排除标准：文献信息不全；文献类型为研究计划书或报告书、摘要；内容重复；非中文或英文的文献；经文献质量评价后质量较差的文献。

1.3 证据的质量评价标准

1.3.1 指南的质量评价标准 采用英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE II)对指南进行质量评价[10]。该量表包括6个领域，23个条目，分别为范围和目的(3个条目)、牵涉人员(3个条目)、指南开发的严格性(8个条目)、清晰性(3个条目)、适用性(4个条目)、编辑独立性(2个条目)；附加2个全面评价条目，每个条目按1～7分进行评价(非常不同意=1，非常同意=7)，领域中所有条目得分之和为该领域总分，标准化百分比的计算公式：(该领域实际得分-可能的最低得分)/(可能的最高得分-可能的最低得分)×100%。经过标准化处理后，≥60%为强烈推荐，30%～59%为推荐，<30%为不推荐。

1.3.2 专家共识、证据总结的质量评价标准 专家共识的质量采用JBI制定的文献质量评价工具进行评价[11]。证据的分级和推荐级别采用2014版的JBI证据预分级及证据推荐级别系统进行评价[12]。对于JBI的证据总结，直接采用其原本的证据级别。

1.3.3 系统评价的质量评价标准 采用AMSTAR工具对系统评价的质量进行评价[13]，共包含11个条目，每个条目内容按“是”“否”“不清楚”来进行评价。

1.3.4 临床决策和推荐实践的质量评价标准 因Up To Date、BMJ Best Practice以及JBI数据库的证据属于金字塔最顶端的证据资源，证据质量比较高。在考虑临床情境后可直接采用这几个数据库的证据。

1.4 证据质量的评价过程 文献分级与评价，将由受过培训的2名研究者根据文献的类型，采用相应的质量评价标准进行独立评价，意见无法达成一致时则由第3名研究者(医院老年护理小组组长)介入讨论并协商解决。获取证据时发现其结论存在矛盾，以循证证据优先，高质量证据优先，证据发表时间优先，国内指南优先为原则进行筛选[14]。

1.5 专家会议 运用经验式选择法，邀请院内外来自神经内科、神经外科、重症医学、护理、康复、营养6个领域共6名专家，其中主任医师1人，主任护师1人，副主任医师1人，副主任护师3人。预先将总结的证据与相关资料发放给专家，专家讨论时以FAME属性为依据，即证据的可行性(F)、适宜性(A)、临床意义(M)、有效性(E)，提出意见与建议，最终形成最佳证据。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 通过初步的筛选，共获得289篇相关文献，根据纳入、排除标准以及初步纳入文献的质量评价结果，最终纳入文献15篇[15-29]，其中证据总结3篇、临床决策3篇、指南3篇、系统评价4篇、专家共识1篇以及队列研究1篇。详见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2 纳入研究质量评价的结果

2.2.1 指南质量评价的结果 本研究共纳入3篇指南[15-17]，其评价结果是由2名研究员独立评价后汇总而来，评价结果表明3篇指南的整体质量较好，其中结果为推荐2篇[15-16]，强烈推荐的1篇[17]。各个领域的标准化百分比和综合评价结果详见表2。

2.2.2 系统评价质量评价的结果 本研究纳入4篇系统评价[18-21]。Alkhawaja等[19]的研究中评价结果是“否”的条目：“在纳入标准中是否已考虑发表情况？”和“是否说明相关利益冲突？”，剩余的9项评价结果均为“是”，整体的质量较高。Alhazzani等[20]和Lewis等[21]的研究中评价结果为“否”的条目是 “是否提供了前期设计方案?”“ 是否实施广泛全面的文献检索？”“有没有写明纳入和排除的研究文献清单？”，其他的条目评价结果均为“是”。王银云等[18]的研究中评价结果为“否”的条目是条目1、条目4、条目5、条目11，剩余条目的评价结果均为“是”。

2.2.3 临床决策质量评价的结果 本研究最终纳入来源于Up To Date和JBI数据库的临床决策共3篇[22-24]，其整体质量较高，最终均予以纳入。

2.2.4 证据总结的质量评价结果 最终纳入的证据总结[25-27]为3篇，通过整理得出其证据主要来源于临床决策5篇、证据总结4篇，指南7篇、系统评价8篇以及专家共识3篇。

2.2.5 队列研究质量评价的结果 根据文献质量评价结果，最终纳入的队列研究为1篇。Murcia-Saez等[28]研究中评价结果为“否”的条目是“是否采用相同方式评测暴露因素”和“评价结果”，剩余条目的评价结果均为 “是”。

2.2.6 专家共识质量评价的结果 最终纳入专家共识为1篇，其来源于万方数据库， 2人评价后得出所有条目的评价结果均为“是”。

2.3 证据的汇总及描述 最终，从纳入的15篇文献中进行证据提取。在证据的提取过程中，证据总结与指南中的证据需要追溯其相关的原始研究。对于纳入证据的评价与等级的划分，则采用JBI循证卫生保健中心在2014年提出的证据分级及证据推荐级别系统。证据等级划分为Level 1～5，以研究设计的类型为主要依据，证据推荐等级分为A级推荐或B级推荐，主要依据为研究设计的严谨性、可靠性以及适用性。详见表3。

表3 肠内营养支持病人误吸预防及管理的证据汇总

2.4 最佳证据的总结 通过邀请6名相关领域的专家进行咨询和讨论后，将所有的证据进行合理的归纳、合并后，最终形成的最佳证据为16条，涵盖了9个方面，分别为评估、团队管理、确定管道位置、喂养速度、喂养途径、胃残留量检测、体位管理、气道管理以及口腔护理。详见表4。

表4 肠内营养支持病人误吸预防及管理的最佳证据汇总

3 讨论

本研究最终共总结出的有关肠内营养支持病人误吸的预防与管理的最佳证据为16条，为临床医务工作者与医疗决策者在鼻饲病人误吸预防及管理过程中提供循证依据。护理人员应重视鼻饲病人误吸风险的识别与管理，应科学、合理地采用护理措施，定时更新相关证据，并进行知识培训。从而达到减少鼻饲病人误吸及其相关并发症的发生率、护理质量不断提升、病人安全得到充分保障的目的。同时，在证据的应用过程中，不能将证据直接应用于临床，应根据临床的实际情况考虑相关证据的适宜性、可行性，提取适用于本土化的证据应用于临床实践。此外，随着医学的进步、相关研究的开展，新的证据将不断产生与更新，应用的证据需保持持续更新，才能将最佳证据应用于临床实践，达到最优的效果。本研究在证据总结过程中严格按照循证方法学制定，但部分推荐意见来源于专家共识或较低等级证据，国外文献的获取也不够全面。因此，更多高质量的原始研究有必要进行开展，以此来丰富证据。