Rhupus综合征延迟诊断1例临床分析

王君雅 薛利敏 罗昆 曲艺 王沛然

【摘要】目的：探讨Rhupus综合征的临床特征、诊断方法及延迟诊断原因。方法：结合1例老年男性类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis， RA）重叠系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus， SLE），即Rhupus综合征患者的临床资料进行讨论，阐述RA重叠SLE的隐蔽性及造成延误诊断的原因。结果：Rhupus综合征起病隐匿，当类风湿性关节炎病情加重且出现多系统损害如白细胞低、浆膜腔积液时要警惕合并系统性红斑狼疮的可能。结论：类风湿性关节炎重叠系统性红斑狼疮时容易误诊，尽早行抗核抗体谱检验，以免延误诊治影响预后。

【关键词】Rhupus综合征，类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮

[中图分类号]R593.241 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）05-0201-02

1 临床资料

患者，男性，70岁，主因咳嗽、咳痰、伴胸闷气短3月余于2020年3月26日入我院呼吸科。患者于3月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色稀痰，伴胸闷气短，遂就诊于当地医院，当地化验：血常规：白细胞2.95（10^9/L），中性粒细胞计数 1.91（10^9/L），中性粒细胞百分比 94.7（%），红细胞 3.9（10^12/L），血红蛋白 107（g/L），血小板 103（10^9/L）；胸部CT：双侧胸腔积液；腹部超声：胆囊壁毛糙；PET/CT诊断报告：①右肺下叶斑片影，代谢增高，考虑炎性病变可能性大，建议抗炎治疗后随访观察，必要时对右肺病变活检以除外不典型肿瘤可能；右肺及气管隆突下高代谢淋巴结，考虑与右肺病变同源：左侧腋窝可见无代谢小淋巴结，考虑反应性增生可能性大；全身其他部位未见明显恶性肿瘤高代谢病灶。②双侧放射冠区多发腔隙性脑梗塞；③左侧上颌窦炎；④前列腺钙化；⑤脊柱退行性改变。当地诊断为“胸腔积液、胆囊炎”，予抗炎、消炎利胆、胸膜腔积液置管引流等治疗后病情稍好转出院。出院后3 d上述症状再次出现，且逐渐加重，就诊于我院呼吸科，呼吸科以“胸腔积液性质待查”收入院治疗。患者自发病以来精神差，腹胀厌食，体重减轻约10kg。既往患类风湿性关节炎病史5年，间断口服来氟米特片及骨化三醇治疗，病情时好时坏。入院查体：T 36.0℃，P 90次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg，H 174.0cm，W 52.0kg。发育正常，营养差，精神差，皮肤弹性差，消瘦，轮椅入病房，皮肤无红斑、皮疹，舌表面干燥有裂纹，无猖獗齿，双肺呼吸音稍低，两肺可闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心率90次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢指凹性水肿。双手中指、食指天鹅颈畸形，双腕关节活动明显受限。其他各关节无明显肿胀、压痛及活动受限。病理反射未引出。辅助检查：血常规：白细胞 2.44（10^9/L），中性粒细胞计数 1.75（10^9/L），淋巴细胞计数 0.50（10^9/L），中性粒细胞百分比 71.9（%），红细胞 3.88（10^12/L），血红蛋白 105（g/ L），红细胞压积 33.90（%），血小板 104（10^9/L），C反应蛋白 26.88（mg/L）。胸部正位片：两侧肋隔角变钝；腹部超声：胆囊壁毛糙、脾内钙化灶，肝、胰、双肾未见异常。

1.1诊疗经过 我院呼吸科诊断为“胸腔积液性质待查，类风湿性关节炎、胆囊炎”，予对症营养支持及抗炎等治疗。考虑患者胸水情况结核、免疫可能性大，肿瘤、炎症导致可能性低，为明确积液性质于4月1日转胸外科行胸膜活检，4月2日在全身麻醉方法下行胸腔镜下胸膜粘连松解+胸膜活检+胸腔闭式引流术。术中见：胸腔粘连，可见少许淡黄色渗液，未见明显肿物，以电钩分离粘连后，于后纵膈胸膜取组织两块送病理活检，4月7日胸外科医生与病理科沟通：切除物主要表现为淋巴细胞浸润，考虑免疫性疾病可能性大。经风湿免疫科会诊后考虑“系统性红斑狼疮 IgG4相关疾病？”，于4月8日转入风湿免疫科诊治。转入风湿免疫科后检查及化验回报：4月8日胸部CT：两肺感染性病变两侧胸腔积液，主动脉硬化。化验回报：2020-04-08 生化：★白蛋白（溴甲酚绿法）30.30（g/L）↓，白球比 0.8↓，★钾2.98（mmol/L）↓，★钠134.8（mmol/L）↓，★钙 1.89（mmol/ L）↓，★磷 0.54mmol，肝、肾功能正常；血常规：★白细胞 2.83×109/L，中性粒细胞计数 1.99×109/L，中性粒细胞百分比 70.2（%）↑，★红细胞 3.80×1012/L，★血红蛋白 101g/L，血小板 103×109/L；C反應蛋白 103.9mg/L， 血沉67mm/h； 尿常规正常；抗核抗体谱：抗核抗体（IIF）阳性，抗核抗体 412AU/mL，抗双链DNA抗体（+）149 IU/mL、抗Ro-52抗体 251 AU/mL、抗核糖体P蛋白抗体115AU/ mL、抗核小体抗体339AU/mL、抗组蛋白抗体 412AU/mL；类风湿性关节炎相关抗体：抗核周因子（+）、抗CCP抗体72.3U/mL、类风湿因子 227AU/mL。免疫球蛋白IgG分型测定：免疫球蛋白G 27.5（g/L），免疫球蛋白IgG1 16.8（g/ L），免疫球蛋白IgG2 4.77g/L，免疫球蛋白IgG3 0.26（g/ L），免疫球蛋白IgG4 8.3（g/L）；尿常规正常。免疫球蛋白：IgG 2220.00（mg/dl）↑，IgE 361.00（IU/mL）↑，补体C3 48.10（mg/dl）↓，补体C4 13.30（mg/dl）↓；胸膜组织活检病理：间质纤维组织增生明显，伴玻璃样变性，部分间质可见浆细胞、淋巴细胞浸润，结合免疫组化，浆细胞所占比例大约为60%，淋巴细胞所占比例大约为40%，IgG4阳性比例约为20%，结合临床考虑为慢性胸膜炎可能性大。

1.2最后诊断 ①Rhupus综合征（RA重叠SLE）；②低蛋白血症；③电解质紊乱。予甲泼尼龙40mg静脉注射，硫酸羟氯喹口服及继续抗感染、纠正电解质紊乱、纠正低蛋白血症、营养支持等治疗；治疗1d患者精神、饮食较前好转，腹胀症状消失；治疗2 d复查血常规白细胞恢复正常；治疗1周，患者咳嗽、咳痰及胸闷、气短较前明显减轻，可自行下床活动，予静脉注射环磷酰胺0.2g/周，我科住院2周。患者咳嗽、咳痰及胸闷、气短症状基本消失，复查胸片胸腔积液基本消失，血沉及C反应蛋白明显下降，免疫球蛋白及补体接近正常，带药出院，出院后患者服用甲泼尼龙片30mg/d， 硫酸羟氯喹 0.2 2/d。定期门诊复查，甲泼尼龙逐渐减量，间断静点环磷酰胺0.4/2周，随访至今，病情稳定，无胸闷、气短及关节肿痛发作。

2 病例特点及诊断分析

老年男性，慢性病程，急性加重，既往类风湿性关节炎病史5年，诊断明确；此次以咳嗽、咳痰伴胸闷气短、食欲不振为主要临床表现；诊断分析：①患者有明确诊断的RA病史5年，双手小关节对称性受累，手指多关节变形，化验RF、CCP、抗核周因子抗体均阳性，血ESR、CRP均高，符合RA诊断；②患者有ANA、ds-DNA、抗核糖体P蛋白抗体、抗组蛋白抗体等多种自身抗体阳性、低补体血症、白细胞低、胸腔积液，亦符合SLE诊断。该患者RA重叠SLE，故临床称为Rhupus综合征[1]。

3 讨论

Rhupus综合征是指同时或先后出现RA与SLE的特征性临床表现的一组综合征，临床上较少见。国内外病例组研究中，Rhupus综合征均好发于中青年女性，多以RA起病，但亦有同时起病或以SLE首发的病例，且以RA临床症状和体征表现突出[2-3]，本例患者以RA为首发症状，大约5年后出现SLE表现，与上述研究相符；Rhupus综合征均好发于中青年女性，老年男性患者较少见，是造成延误诊治的主要原因。

老年RA患者出现胸腔积液要想到如下可能：RA本身引起、合并结核、肿瘤或者其他结缔组织病；RA患者约10%～30%可出现胸膜和肺的损害，常见的损害有胸膜炎、间质性肺炎、肺间质纤维化、肺类风湿结节、肺血管炎和肺动脉高压，其中肺间质纤维化和胸膜炎最为常见。相关研究提示，RA相关肺部病变患者43.5%合并胸膜病变，83%表现为胸膜局限或不规则增厚，17%为少量胸腔积液，双侧较多见[4]。 本例患者经PET-CT检查、胸膜活检排除结核、肿瘤，结合血液系统损伤、胸腔积液、心包积液、多种自身抗体阳性，诊断为Rhupus综合征明确，因此，类风湿性关节炎患者合并胸腔积液时要尽早完善抗核抗体谱检验，以免延误诊治，影响预后。

综合国内外文献发现， Rhupus综合征患者的遗传学特征、临床特征和血清学特征表现为RA和SLE的重叠[5]，在治疗上也与RA有不同。Rhupus综合征一般单病种规范药物治疗反应差，RA与SLE在激素应用原则上有较大不同，RA主张小剂量、短疗程，而治疗SLE激素是最重要、最有效的药物，也是治疗SLE的基础药[6]，因此尽早明确诊断，予合适剂量激素治疗对改善预后很重要。此患者迁延3个月余才明确诊断，导致病情持续进展，食欲差得不到改善，出现低蛋白血症、各种电解质紊乱，导致恢复周期长，影响预后。

总之，Rhupus综合征是以严重关节炎和相对较轻的系统症状为特征的RA和SLE重叠综合征。在高度怀疑Rhupus综合征时，尽早进行特异性抗体检测对本病尽早诊断十分必要。以往研究提示Rhupus综合征预后好于SLE但较RA差，因此及早诊断对选择更合理的治疗方案对改善预后有重要意义。男性狼疮患者一般预后不佳，早诊断对改善预后尤为重要。

参考文献

[1] Iaccarino L， Gatto M， Bettio S， et al. Overlap connective tissue disease syndromes[J]. Auto immune Rev， 2013， 12（2）： 363-373.

[2] Tani C， D’Aniello D， Delle Sedie A， et al. Rhupus syndrome： assessment of its prevalence and its clinical and instrumental characteristics in a prospective cohort of 103 SLE patients[J]. Auto immun Rev， 2013， 12（4）： 537-541.

[3] Rothfield NF， Lim AA. Systemic lupus erythematosus evolving into rheumatoid arthritis[J]. J Rheumatol， 2006， 33（1）： 188-190.

[4] 宋蘭， 杜华阳， 陈茹萱， 等. 类风湿性关节炎肺部受累胸部高分辨CT影像学分析[J]. 中国医学科学院学报， 2020， 42（2）： 207.

[5] Brand CA， Rowley MJ， Tait BD， et al. Coexistent rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus： clinical， serological， and phenotypic features[J]. Ann Rheum Dis， 1999， 51（2）： 173-176.

[6] 栗占国， 张奉春， 曾小峰. 风湿免疫学高级教程[M]. 北京： 中华医学电子音像出版社， 2017： 103.

作者简介：王君雅（1973.12-），女，汉族，河北省石家庄市人，现就职于河北燕达医院风湿免疫科，副主任医师，学士学位，研究方向：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、痛风等疾病中西医结合治疗。E-mail：junya898@163.com