辽宁省商业健康险与医疗机构合作模式研究

张昕月

改革开放以来，医疗卫生体制改革取得重大突破，医疗条件改善，医疗资源增强，医疗水平实现质的飞跃，近年来生活质量的不断提高，公众保险需求越来越多样化，商业健康险需求量日益增加。辽宁省商业健康险处于发展初期，在风险评估、产品险种设计等方面由于缺少数据来源、缺乏专业医疗人员协助，预估风险损失能力较弱，不能准确估算成本支出，无法满足消费者的健康险需求，而医疗机构技术水平高，拥有庞大的公众健康数据库，保险公司与医疗机构的合作必然会推动辽宁省商业健康险的发展，从承保到理赔做到专业化、信息化、服务化。

1998年，政府颁布了《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工医疗保险制度，对于提高社会生产率，维持居民生活安定发挥重要作用。辽宁省保险行业积极贯彻国家政策，开展社会医疗保险制度工作的实施，然而发展至今，社会医疗保险保障水平有限，只能满足基本医疗需要，随着生活水平的不断提高，居民健康意识越来越重，辽宁省内商业健康险需求量与日俱增，而辽宁省保险公司发展创新相关医疗险种方面目前困难重重，保险公司无法预估疾病的风险损失程度，行业内部缺少医疗专业人员参与投保与理赔等问题制约着商业健康险的发展，为使得上述问题得到有效解决，商业健康险与医疗机构合作是未来辽宁省保险行业需要重點落实的工作。

一、商业健康险联合医疗结构模式存在优势

（一）保险企业与医疗机构合作双赢

中国保险监督委员会数据表明，截止2019年，中国有10家保险控股公司，60家财产保险公司，71家人寿保险公司，8家再保险公司;国家卫健委信息统计表明，截止2020年，全国卫生机构数量为100.7万个，新增医疗卫生机构7812个。在全国各个地区可见无论是保险公司还是医疗机构，市场竞争压力巨大，要想在困难中突出重围必须有所创新，对于保险公司来说以前可以采取价格竞争的方法吸引消费者，而如今创新的经营模式更能够帮助保险企业在市场中占有重要地位。

辽宁省商业健康险发展相对落后，而正因为如此商业健康险险种发展存在巨大的上升空间。保险公司可以选择联合省内医疗机构搭建咨询平台，为消费者在投保时对于保单列明的保险责任范围提供讲解，出险时对于所属保险责任范围内的疾病第一时间帮助被保险人联系合作医疗机构进行救治，使得被保险人疾病损失降到最低，做到快速理赔;从医疗机构方面看，保险公司采取出险定点就医的措施为医疗机构增加就诊人数，提供稳定的客源，提升了经济效益。

（二）有助于加强保险风险预警功能

2020年新型冠状病毒的爆发，使整个社会陷入全民恐慌之中，为了积极应对新冠肺炎带来的负面影响，辽宁省金融监管局积极引导全省保险机构充分发挥保险保障功能，而在共同抗击疫情期间，防疫一线企业华润辽健集团下属33家医疗机构遍布辽宁省多家疫情定点医院，发现和防治了省内多个城市的疫情首发病例，因此引发了对于提升保险风险预警功能研究。若保险公司与医疗机构相互合作，保险公司在保险合同中增加风险预警条款，当未知病毒感染者第一时间前往医院救治过程中医疗机构及时与保险公司取得联系向其告知不明疾病的产生，保险工作人员立即向其投保客户转达此信息，要求其做好疾病防范工作，若被保险人未履行此项条款，则保险合同失效，当被保险人因自身过失感染疾病，保险公司不履行赔偿责任。通过这样的方式，保险公司不仅能够加强国民信赖感，而且在信息转达过程中会吸引到未投保的潜在客户群体，同时降低社会出现大面积病毒感染的可能性。

（三）开拓保险产品的多元化销售渠道

2016年-2019年中国保险中介渠道保费收入结构分析情况表明，保险兼业代理机构保费收入仅次于保险营销员，对保险行业的发展发挥着重要作用，辽宁省当地医疗机构人流量大，国民信赖度强，具有丰富的医疗救助资源以及专业的人力资源，商业健康险作为基本医疗保险的补充，除了满足公众多样化的保险需求之外，加上保险公司技术、管理、服务等优势的加持，医疗机构兼营保险产品，能够极大程度提高国民信赖度，吸引更多优质客户群，提升服务满意度，推动辽宁省保险行业的整体商业健康险的发展水平。

二、商业保险联合医疗机构模式实施过程中存在问题

（一）容易产生信任危机和道德风险

2019年央视315晚会曝光医疗行业不少诊所”执业医师证“是花钱租借的，医师出租、出借、转让《医药职业证书》的行为暴露在公众视野，辽宁省内也不例外，无证行医现象较为严重，若保险企业与违反行业规定医疗机构进行合作，提供给患者虚假信息，消费者接收到错误信息进行投保，出险时不满足保险公司的赔付条件，必然会有损保险公司长期以来经营口碑，使得消费者与保险人之间的矛盾加深。与此同时，市场经济环境下部分医疗结构为提高经济效益在患者就医时诱导其进行各项无关检查，并且为了增加就诊人数，对于冒名顶替者选择坐视不管，以药养病，收受回扣更是当前医疗体制下的行业乱象，因此若被保险人与医疗机构非法约定，当保险事故发生时，医疗机构为其提供虚假病历，使得保险公司支付超出责任外赔款，违反保险利益原则，保险公司从而蒙受巨大损失。

（二）兼营销售人员专业水平参差不齐

保险公司在长期经营过程中形成了稳定的员工培训工作方案，对新员工、管理者、核心人才以及业务人员的培训进行运作评估，不断改革，保证业务团队的专业知识，掌握完成本职工作必备技能，搭建公司与员工的信任桥梁，培养员工应具备的精神准则和心态。相关数据表明保险兼业代理机构保费收入占比呈逐年下降趋势，最为突出的原因就是相比较保险公司，无论是国有企业还是小型公司，兼营销售保险产品的工作人员本人不从事保险相关工作，因此对于保险产品的理解存在一定局限，在其销售过程中容易产生销售误导情况，兼营销售人员会利用消费者专业知识的欠缺，提升业绩，实际上在投保人对其所购买的产品并没有真正了解保险条款的内容，从而在后续理赔问题逐渐暴露出来，整体上加深了保险公司与投保客户的矛盾。另一方面，兼营机构销售人员容易受到销售业绩的影响，无法得到有效的疏导从而产生消极情绪，既不利于保单的销售同时也影响了主营业务工作。