心房颤动导管消融术后并发症的研究进展

姬旺龙 黄晏

摘要： 心房颤动是最常见的心律失常之一，其患病率、发病率随着年龄增长而逐增，而全球老龄化势头不见减轻，人均寿命不断延长，再加上房颤还会明显增加脑卒中及心力衰竭的风险，房颤已成为影响人类健康的主要问题之一。近年来房颤的治疗取得了一些重大进展，尤其随着标测系统及导管设计的改进，房颤导管消融的地位更加凸显，但其较高、较严重的并发症仍限制着房颤导管消融的临床应用。本文就房颤导管消融术后并发症予以综述，以期为临床工作提供一些帮助。

关键词：心房颤动;导管消融;并发症;处理

心房颤动是最常见的心律失常之一，其患病率和发病率均与年龄的增长呈正相关，且各年龄段男性均高于女性[1]。据统计，目前全世界有3300万房颤患者，其患病率预计在未来40年内将增加一倍以上[2]。我国30岁以上人群中房颤总患病率约为0.77‰，65岁以上老年人房颤发病率可达5%，而75岁以上人群发病率更是高达10%[3]。因为房颤而产生的费用，在美国约为10100-14200美元/人/年，在欧洲约为为450-3000欧元/人/年[1]。鉴于其治疗所需的巨大花费以及较高的致残、致死率，房颤已成为一个重要的社会问题。近年来房颤的治疗取得了一些进展，尤其随着标测系统及导管设计的改进，导管消融治疗心房颤动已成为治疗症状性心房颤动的一种公认的治疗方法，并且手术和手术中心的数量也在迅速增加[4]。但其较高、较严重的并发症仍限制着导管消融的临床应用。本文就房颤导管消融术后并发症予以综述。

1心包积液和心脏压塞

心脏压塞可能在跨间隔穿刺术、广泛的导管操作中更容易发生，且高龄女性易发生[5]。其临床表现主要取决于心包积液量及对心脏的压塞程度，积液少症状轻微的仍能维持正常的血流，可无明显症状;多数表现为突发呼吸困难，心率加快，血压突然下降以及胸痛烦躁，X线表现为心影搏动减弱甚至消失。一项全球的调查显示，心脏压塞的发生率为1.2%-1.31%，是心房颤动导管消融术中一种罕见并发症，但往往异常凶险[6]。其预防要求术者操作经验丰富，动作娴熟到位，把握好接触张力，灵活选择放电功率。一边操作一边密关患者身体状况。发现患者出现进行性胸闷、胸痛，呼吸困难及血压下降，周围循环衰竭等症状，需立即给予补液、升压药物治疗。大多数心脏压塞的发作可通过心包穿刺引流和鱼精蛋白抗凝逆转成功地治疗，然而早期识别和迅速引流心脏压塞是患者安全康复的关键[7]。必要时可行输血甚至外科开胸手术治疗。

2 血栓栓塞

血栓栓塞包括脑、冠状动脉及周围血管的栓塞，其中主要是中风或短暂性脑缺血发作，它是房颤消融手术后相对罕见但令人恐惧的并发症，历史报道的发病率约为0.2%-1.4%[8]。已证实术中不间断抗凝，术中保持充分恰当的激活全血凝固时间，并在术中确保避免和检测鞘管和导管上的血栓堆积，有助于减少血栓栓塞事件的发生。增加栓塞风险的因素有左心房导管时间的增加、房颤的慢性化、激活全血凝固时间在250秒以下、单次消融持续时间过长、较大的左房及非冲洗消融[9]。此外术前禁食水、术中焦痂、导管附壁血栓脱落、术后肢体制动也与血栓栓塞相关。术前行经食管超声心动图，能够及时准确探明排除左心房内是否有血栓。术中应持续抗凝，穿刺房间隔及肺静脉造影时更需谨慎以防血栓形成，同时可盐水灌注导管减少焦痂形成。术中或术后一旦发现缺血性脑卒中应行影像学检查，可给予甘露醇脱水以及保护脑神经细胞，必要时可溶栓甚至介入治疗[1]。

3 心房食道瘘

虽然致命的心房食管瘘的发生率很低，只有0.05%[10]，但只要发生往往预后较差。心房食管瘘的发生与术者对消融部位的解剖认识、消融时力度及功率的把握有关。食管损伤的临床表现千变万化。出现胸痛、呕血、烧心、吞咽困难和吞咽疼痛等症状通常需要额外的检查，以防延误诊治。症状多出现在消融后的头3-35天内，突发性胸痛和发热是病例报告中最常见的统一症状[11-13]。如何预防心房食道瘘尚无成熟的经验。与在不降低功率和没有食管温度监测的情况下将消融时间限制在5秒相比，钡剂对比剂和将能量传递限制在15W的食管造影在减少食管组织损伤方面是有效的[14]。有报道[15]放电时监测食管内温度似乎不能降低食管组织的损伤。质子泵抑制剂虽已较广泛的用于心房食道瘘的防治，但仍需更有力的证据支持。目前，除对症处理外，亦无很有效的措施治疗。

4 肺静脉狭窄

肺静脉狭窄被定义为静脉管腔狭窄50%或50%以上，超过70%的狭窄被称为严重狭窄[16]。在心房颤动消融手术中，肺静脉狭窄的并发症在0.3%-3.4%之间[17]。目前认为肺静脉狭窄是由于肺静脉热损伤所致。消融能量的应用导致心肌坏死和明显的炎症反应，这为早期血栓形成和急性肺静脉阻塞提供了底物。随后的新生内膜增生和纤维化转化导致血管内收缩，导致晚期肺静脉狭窄[18]。肺静脉狭窄的症状包括胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、反复肺部感染等。严重的肺静脉狭窄更容易出现症状，但即使是严重的肺静脉狭窄或完全的肺静脉闭塞也可能是无症状的[16]。对于可能遇到的肺静脉狭窄，预防比治疗处理更重要。術前需掌握好患者肺血管解剖及功能，术中避免肺静脉口内消融，采用更有效的手段以提高消融的精确度及成功率。肺静脉狭窄发生后尚无理想的治疗措施，无症状肺静脉狭窄目前主要药物抗凝治疗。症状性肺静脉狭窄可行肺静脉球囊扩张和支架植入术。尽管与单纯球囊扩张相比，血管成形术和支架置入术降低了症状性重度狭窄患者的再狭窄发生率，但再狭窄率仍高达30%-50%[19]。

5 膈神经损伤

膈神经损伤是房颤消融的又一重要并发症，各种消融手段均能引起膈神经损伤，其发生率为0.1%-0.5%[20]。膈神经损伤的发生与术者对膈神经的走行及毗邻解剖结构的熟悉程度有很大关系，虽然高达31%的膈神经损伤患者在房颤消融后可能没有症状，但呼吸困难是一个主要症状，所有有症状的患者都会出现呼吸困难，其他症状包括咳嗽和呃逆[21]。膈神经损伤多为暂时的，术后可逐渐恢复，但仍有0.3%的患者会有膈神经功能障碍[22]。目前还没有已知的有助于膈神经愈合的积极治疗方法，主要依靠观察、触摸膈肌运动、记录膈肌电位监测预防损伤的发生。

6 血管并發症

房颤导管消融血管并发症主要包括腹股沟血肿、腹膜后出血、股动脉假性动脉瘤或股动静脉瘘等。通常由不当的穿刺操作导致，大多数血肿可以保守治疗，如果需要，也可以用超声引导加压治疗。更严重的血管并发症可能会导致严重的发病率和住院时间延长，并可能需要输血和经皮或开放手术修复[23]。术后主治医师应多次、及时触诊及听诊穿刺血管处。

7 食管周围迷走神经损伤

当消融能量应用于左房后壁时，迷走神经前神经丛可能会受到损伤，并可能导致急性幽门痉挛和胃动力减退。常见症状包括恶心、呕吐、腹胀和腹痛，多在消融手术后数小时至数周内出现。术中运用先进手段监测食管温度和张力对该并发症有一定的预防作用[24]。

8 小结

房颤导管消融术后并发症主要有心包积液和心脏压塞、血栓栓塞、心房食道瘘、肺静脉狭窄、膈神经损伤、血管并发症、食管周围迷走神经损伤等，发生率虽然较低，但往往较严重。熟练把握房颤导管消融各种并发症的原因、预防及治疗，能提高手术安全性，使房颤导管消融术更好的服务于房颤病人。消融手术还需高年资、多经验的术者进行，他们能最大程度的认识、把握该病，精确掌握每个操作细节，从而减少术后并发症的发生。相信不久，房颤导管消融适应症更广，有效性更高，并发症更少更低。

参考文献

[1] 黄从新， 张澍， 黄德嘉， 等. 心房颤动：目前的认识和治疗的建议-2018[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志， 2018，32（04）： 315-368.

[2] WIJESURENDRA R S， CASADEI B. Mechanisms of atrial fibrillation[J]. Heart， 2019.

[3] 钟光珍. 心房颤动诊治的现状与展望[J]. 实用医学杂志， 2015，31（06）： 872-875.

[4] BOLLMANN A， UEBERHAM L， SCHULER E， et al. Cardiac tamponade in catheter ablation of atrial fibrillation： German-wide analysis of 21 141 procedures in the Helios a              trialf              ibrillation ablation re              gistr              y （SAFER）[J]. EP Europace， 2018，20（12）： 1944-1951.

[5] ADAMCZYK M， WASILEWSKI J， NIEDZIELA J， et al. Pericardial tamponade as a complication of invasive cardiac procedures： a review  of the literature[J]. Postepy Kardiol Interwencyjnej， 2019，15（4）： 394-403.

[6] LIU N， ZHAO Q， LI L， et al. Association between the use of contact force-sensing catheters and cardiac tamponade in atrial fibrillation ablation[J]. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology， 2019，55（2）： 137-143.

[7] SCANAVACCA M I. How to prevent， recognize and manage complications of AF ablation？[J]. Revista Portuguesa de Cardiologia， 2017，36： 43-49.

[8] CAPPATO R， CALKINS H， CHEN S， et al. Updated Worldwide Survey on the Methods， Efficacy， and Safety of Catheter Ablation for Human Atrial Fibrillation[J]. Circulation： Arrhythmia and Electrophysiology， 2010，3（1）： 32-38.

[9] BHASKARAN A， CHIK W， THOMAS S， et al. A review of the safety aspects of radio frequency ablation[J]. IJC Heart & Vasculature， 2015，8： 147-153.

[10] PAPPONE C， ORAL H， SANTINELLI V， et al. Atrio-Esophageal Fistula as a Complication of Percutaneous Transcatheter Ablation of Atrial Fibrillation[J]. Circulation： Journal of the American Heart Association， 2004，109（22）.

[11] ALI Z， KELLEN H， NICHOLAS B， et al. Fatal esophageal-pericardial fistula as a complication of radiofrequency catheter ablation.[J]. SAGE open medical case reports， 2019，7.

[12] JONATHAN K， JUAN Y， ERIC H， et al. Esophageal injury following radiofrequency ablation for atrial fibrillation： injury classification.[J]. Gastroenterology & hepatology， 2012，8（6）.

[13] D. N D M， D. H K M， D. P， et al. Rapid Detection and Successful Treatment of Esophageal Perforation After Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation： Lessons from Five Cases[J]. Journal of Cardiovascular Electrophysiology， 2006，17（11）.

[14] MUJOVI? N， MARINKOVI? M， LENARCZYK R， et al. Catheter Ablation of Atrial Fibrillation： An Overview for Clinicians[J]. Advances in Therapy， 2017，34（8）： 1897-1917.

[15] MARTINEK M， BENCSIK G， AICHINGER J， et al. Esophageal Damage During Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation： Impact of Energy Settings， Lesion Sets， and Esophageal Visualization[J]. Journal of Cardiovascular Electrophysiology， 2009，20（7）： 726-733.

[16] HUGH C， GERHARD H， RICCARDO C， et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation.[J]. Europace ： European pacing， arrhythmias， and cardiac electrophysiology ： journal of the working groups on cardiac pacing， arrhythmias， and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology， 2018，20（1）.

[17] FENDER E A， WIDMER R J， MAHOWALD M K， et al. Recurrent pulmonary vein stenosis after successful intervention： Prognosis and management of restenosis[J]. Catheterization and Cardiovascular Interventions， 2020，95（5）： 954-958.

[18] ANDRADE J G. Pulmonary Vein Stenosis and Cryoballoon Ablation[J]. JACC： Clinical Electrophysiology， 2019，5（11）： 1316-1318.

[19] HOLMES D R， MONAHAN K H， PACKER D. Pulmonary Vein Stenosis Complicating Ablation for Atrial Fibrillation[J]. JACC： Cardiovascular Interventions， 2009，2（4）： 267-276.

[20] GUPTA A， PERERA T， GANESAN A， et al. Complications of Catheter Ablation of Atrial Fibrillation： A Systematic Review[J]. Circulation： Arrhythmia and Electrophysiology， 2013，6（6）.

[21] SACHER F， MONAHAN K H， THOMAS S P， et al. Phrenic Nerve Injury After Atrial Fibrillation Catheter Ablation[J]. Journal of the American College of Cardiology， 2006，47（12）： 2498-2503.

[22] KUCK K， F?RNKRANZ A， CHUN K R J， et al. Cryoballoon or radiofrequency ablation for symptomatic paroxysmal atrial fibrillation： reintervention， rehospitalization， and quality-of-life outcomes in the FIRE AND ICE trial[J]. European Heart Journal， 2016，37（38）： 2858-2865.

[23] J W， F U， M G C， et al. Percutaneous treatment of pseudoaneurysms and arteriovenous fistulas after invasive vascular procedures.[J]. Catheterization and cardiovascular interventions ： official journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions， 1999，47（2）.

[24] SHAH D， DUMONCEAU J， BURRI H， et al. Acute Pyloric Spasm and Gastric Hypomotility[J]. Journal of the American College of Cardiology， 2005，46（2）： 327-330.