超声评价子宫切除术后患者盆底结构变化与压力性尿失禁的关系

周慧丽， 米婉琴， 冯玉玲， 田 丽， 向 红

新疆医科大学第一附属医院， 新疆 乌鲁木齐 830054

子宫切除术是治疗子宫脱垂的主要方法，其可以有效地解决脱垂的明显临床症状以及宫颈癌和子宫内膜癌的潜在风险，但该术会破坏支撑盆底的解剖结构和组织，导致骨盆底功能障碍的发生[1,2]。骨盆底功能障碍患者存在盆底支持组织松弛、缺损或功能障碍[3]，并可能导致压力性尿失禁等并发症[4]。超声是一种重要的检查方法，经会阴超声检查不仅可以避免盆腔内骨和肠气的干扰，显示出真实的结构，并且对患者机体损伤较小，已成为评估盆底功能的常用成像方法[5]。为了探讨经会阴盆底超声在评价不同时间及压力性尿失禁患者子宫全切术后盆底结构变化，本研究选取我院既往行子宫全切手术治疗患者进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院既往行子宫全切手术治疗的91例患者作为病例组、100例健康女性作为对照组，患者纳入时间范围2016年1月至2019年1月。纳入标准：病例组患者具有子宫全切手术史，对照组无子宫等盆腔或者腹腔手术史；年龄范围19～65岁；两组研究对象均接受了经会阴盆底超声检查；压力性尿失禁的诊断标准参考《妇产科学》第8版[6]中的标准；研究方案经医学伦理委员会批准后实施。排除标准：子宫切除同时接受盆底重建；腹腔手术病史；盆腔外伤病史；具有长期便秘、慢性咳嗽、心衰病史。本研究患者均知情同意。

1.2 方法

分别检查两组研究对象在静息状态、Valsalva状态下的膀胱尿道后角(β)、尿道倾斜角(α)、尿道旋转角(Rα)、膀胱颈下降距离(BND)、膀胱颈到耻骨联合下缘的距离(X)、直肠壶腹最低点距离耻骨联合下缘的距离(D)。

使用美国GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为4～8 MHz。受试者空腹8 h以上，肠道排空，仰卧，探头涂有偶联剂后用一次性薄膜手套戴包裹置于会阴部，以清楚显示耻骨联合、膀胱尿道、阴道、直肠-肛管为标准矢状切面。测量膀胱逼尿肌的厚度，在静止状态和最大Valsalva时的β、α、Rα、BND、X、D。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组一般资料比较

病例组与对照组年龄、BMI、孕次、产次进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；见表1。病例组中，子宫全切年限≥2年的有50例，<2年的有41例；发生压力性尿失禁的有26例，未发生的有65例。

表1 病例组与对照组一般资料对比

2.2 两组的盆底超声定量参数对比

病例组在静息状态、Valsalva状态下的β测定值、Rα值、BND值均明显大于对照组(P<0.05)；病例组在静息状态、Valsalva状态下的X、D测定值均明显小于对照组(P<0.05)；病例组在Valsalva状态下α值明显大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 病例组与对照组盆底超声定量参数对比

2.3 子宫全切患者是否发生压力性尿失禁的盆底超声定量参数比较

比较发生压力性尿失禁与未发生压力性尿失禁的盆底超声参数，压力性尿失禁患者在静息状态、Valsalva状态下的β测定值、Rα值、BND值均明显大于未发生压力性尿失禁的患者且差异显著(P<0.05)；压力性尿失禁患者在静息状态、Valsalva状态下的X、D测定值均明显小于未发生压力性尿失禁的患者且差异显著(P<0.05)；发生压力性尿失禁的患者在Valsalva状态下α值明显大于未发生压力性尿失禁的患者且差异显著(P<0.05)。见表3。

表3 是否发生压力性尿失禁的子宫全切患者盆底超声定量参数对比

2.4 病例影像学资料

某患者，48岁，接受盆底超声检查，见图1。

图1 静息状态、Valsalva状态下膀胱颈到耻骨联合下缘距离测量

3 讨论

子宫切除后会破坏盆腔的解剖结构以及骨盆器官的神经和血管，导致改变患者盆底结构和生理状态，降低其支撑力[7]。压力性尿失禁常见于因全子宫切除术引起的盆底功能障碍，分析原因可能是在子宫切除过程中会切断主要的子宫韧带，破坏“吊床”的稳定性，使尿道高度活动，而盆底结构疏松导致大部分近端尿道迁移到腹腔外，当腹腔内压力升高时，压力仅传输到膀胱，而不传输到尿道，因此尿道阻力低于膀胱压力，发生压力性尿失禁[8-10]。临床对盆底功能障碍疾病的诊断主要通过磁共振成像、CT、盆底超声和断层超声成像技术等影像学手段进行[11,12]，其中，磁共振成像具有较高的组织分辨率和图像显示，但是在检查过程中无法有效评估患者动作，准确度较低[13]，而CT具有放射性，应用受限制。盆底超声具有图像质量高、操作简单等优点，受到患者的高度认可[14,15]。

本研究结果显示，病例组与对照组的年龄、性别、孕次、产次相比，差异无统计学意义。子宫全切术后膀胱尿道后角、尿道旋转角及膀胱移动度等指标升高可能是压力性尿失禁发生的重要原因[16]。经会阴二维超声检查引起的压力性尿失禁的主要表现为：最大Valsalva运动期间膀胱颈活动度增加，膀胱尿道开放后角超过140°，尿道旋转角度增加[17,18]。病例组在静息状态、Valsalva状态下的β测定值、Rα值、BND值均明显大于对照组，且病例组在Valsalva状态下α值明显大于对照组。这是因为行子宫全切术时会在切除子宫颈的同时改变盆底的整体结构和生理状态，使得盆底结构向下移动并且膀胱颈移动增加，从而导致膀胱颈旋转角度和尿道旋转角度增加，这与手术切除支撑韧带和破坏盆底的正常解剖结构有关。子宫切除术后患者的膀胱颈部活动性增加表明压力性尿失禁的风险和盆底功能障碍的可能性增加。压力性尿失禁的患者上述超声参数的变化更为明显，说明患者的盆底前支撑功能和抗腹压功能降低，盆底结构发生改变更为明显，子宫切除术会在一定程度上引起女性尿道活动的增加，并且增加压力性尿失禁的可能性。

综上，子宫全切术后患者盆底结构参数发生明显改变，发生压力性尿失禁的患者盆底结构显著改变，本研究采用经会阴盆底超声能够较为准确地评估患者盆底结构，并联合比较发生压力性尿失禁与未发生压力性尿失禁的患者盆底超声参数，为临床早期发现、早期诊断和早期治疗患者盆底结构异常患者提供影像学证据，可为临床治疗提供参考。但是本研究没有进行长期随访，且数据不稳定，不能很好地表明子宫切除术后盆底功能的变化，今后还需积累大量的样本和长期的随访，进一步完善研究结果。