非肿块型乳腺疾病超声弹性成像、剪切波弹性成像检测特征及其鉴别诊断

路祥芬， 胡晓华

1. 上海市徐汇区中心医院， 上海 200031； 2. 株洲市三三一医院，湖南 株洲 412002

乳腺病变期间，患者内部结构表现以肿块、结节为主，部分人群以非肿块型病变为主，即为非肿块的乳腺疾病[1]。乳腺癌发病机制并不完全明确，早期诊断对患者生活质量和生存率均有改善作用。非肿块型病变在超声图像上无确切边界，使乳腺癌的诊断难度加大[2,3]。明确是否有肿块是研究乳腺疾病的重要环节[4]。一直以来，X线、超声弹性成像(ultrasonic elastography，UE)及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等可用于检查乳腺非肿块型病变[5,6]。UE是一种新型的方法，可清楚显示病变组织的硬度，有助于进行组织学特性诊断[7]。近年来，研究认为剪切波弹性成像(shear wave elastography，SWE)可通过评估乳腺肿物硬度鉴别良恶性，从而在乳腺疾病的诊断中发挥重要的作用[8]。本研究通过对100例非肿块型乳腺病变患者行UE、SWE检查，探讨其应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年11月在我院就诊的非肿块型乳腺病变患者100例，年龄24～68岁，平均(50.20±9.28)岁。本次研究获得医院伦理委员会批准。纳入标准：女性患者；二维超声符合非肿块型病变特点；均有明确的病理结果；在我院行UE、SWE检查；患者及家属知情同意。排除标准：检查前有放化疗、内分泌治疗史；B超显示病变区域有粗大钙化；有乳腺手术史。

1.2 方法

(1)UE检查。UE技术使用的仪器是美国惠普HP-8500彩色多普勒超声诊断仪，使用7.5～13 MHz频率的线性阵列探头，患者仰卧，暴露双侧乳房。首先在灰度B模式下观察病灶的位置、数量、大小、形态、边界和回波等，然后切换到UE模式，比较并观察二维灰度图像和弹性成像，参照Itoh等[9]的5分法进行UE评分：整个病灶均变形，病变与周围组织呈绿色，为1分；大部分病灶发生变形，病灶内部为蓝绿色镶嵌花叶，为2分；病灶的周围变形，而中央不变形，图形中心显示为蓝色，外围为绿色，为3分；整个病灶未变形，病灶全被蓝色覆盖，为4分；病灶范围全部是蓝色，为5分。恶性病变≥4分，良性病变≤3分。

(2)SWE检查。使用法国声科公司的SuperSonic Imaging AixPlorer超声诊断仪，探头频率为4～15 MHz，具有实时SWE功能。患者仰卧，对局部病灶进行常规灰度超声扫描，以确定病灶的大小、形态、回声特征，并确定是否有微钙化。然后转换SWE模式，选择采样框(尽可能完全覆盖病变)，让患者屏住呼吸。图像稳定后，停止框架并保存图像。选取感兴趣区(region of interest，ROI)，Q-BOXTM默认为圆形，尽可能覆盖病变最硬部位，画定ROI采样框的直径为3 mm，测定弹性模量平均值(Emean)、弹性模量最大值(Emax)、弹性模量最小值(Emin)和患病组织Emean与正常组织Emean的比率(Eratio，EI)[10,11]。选择同一病变的最大直径部分和垂直部分，测量两组数据并取平均值。以Emax>63.90kPa，或Emean>41.30 kPa，再或Eratio>3.59，为恶性病变的诊断标准。与良性病变相比，恶性实性病灶具有弹性信号多变不稳的“多变征”、周围高弹性模量值的“硬环征”及内部剪切波弹性信号缺失的“黑洞征”3个特征。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 病理结果

100例患者中，经病理学确诊良性病变67例，恶性病变33例。恶性病变中：浸润性导管癌10例，导管内癌21例，黏液癌1例，浸润性小叶癌1例；良性病变中：乳腺腺病31例，乳腺炎症19例，导管内乳头状瘤10例，不典型导管增生4例，纤维腺瘤3例。

2.2 良恶性病变UE评分比较

恶性病变UE评分≥4分的比例明显高于良性病变(P<0.05)。见表1。

表1 良恶性病变UE评分比较

2.3 良恶性病变SWE参数比较

恶性病变Emax、Emean和Eratio明显高于良性病变(P<0.05)；良恶性病变Emin比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 良恶性病变SWE参数比较

2.4 UE、SWE及联合检查鉴别良恶性的价值

UE、SWE和UE联合SWE鉴别良恶性病变的准确率分别为80.00%、87.00%和92.00%，其中UE联合SWE鉴别良恶性病变的准确率显著高于UE检查(P<0.05)。见表3。

表3 UE、SWE及联合检查鉴别良恶性的价值

3 讨论

乳腺癌的发病机制尚不清楚，它在超声图像上的特点是与肿块型病变有关，显现出部分钙化或其他特殊病变，例如超声图像上的弥散性病变，非结节或肿块，无确切界限。乳腺癌的超声图像有两种类型：肿块型和非肿块型，由于乳腺非肿块型病变诊断较为困难，因此，找到提高灵敏度与准确度的检测方法至关重要。

UE可评估病变组织的弹性，且临床医师可根据UE评分来对疾病的良恶性进行判断[12]。SWE使用超声波探头发出实时声波，而不是依靠检查者施加外部作用，从而使组织相应地移动并通过记录变化来反映不同组织的刚度。可以实时定量评估组织的硬度和黏弹性，并且可以敏感地识别组织的硬度变化，识别良性和恶性病变[13]。

在超声图像上非肿块型乳腺病变主要显示的特征是分散的微钙化、微钙化和结构紊乱[14]。使用UE评分法判断乳腺非肿块型病变时，评分1～3分视为良性病变，4～5分视为恶性病变。本研究结果表明，恶性病变的UE评分≥4的比例为72.37%，明显高于良性病变，这表明UE具有较强的排除非病变组织的能力，但诊断敏感性较差，分析原因与良性病变中钙化的发生有关。UE技术可以提高对乳腺良恶性病变的诊断效能，尽管非肿块型乳腺癌病变在超声图像上表现为弥漫性病变，但没有明确的界限，在弹性超声图像上，病变的周围常显示“高回声晕带”，硬度值较高。

SWE检查以病灶Emax>63.90 kPa，或Emean>41.30 kPa，再或Eratio>3.59作为恶性病变的诊断标准，若SWE图上非肿块型乳腺癌病变的“硬环征”显著高于良性病变，进一步表明该病变是恶性的[15]。本研究发现，经SWE检查呈恶性病变33例，恶性病变Emax、Emean和Eratio明显高于良性病变。分析原因是，乳房病变周围存在高硬度的彩色区域是恶性病变的典型征兆。使用SWE，良性肿块趋向于均匀柔软(蓝色)，而恶性肿块趋向于不均匀坚硬(红色)。恶性肿块在组织学上更具异质性，因为恶性病变包含更多的细胞成分，更容易发生淋巴细胞浸润和坏死。由于各种组织的组成不同，SWE的硬度也显示出不均匀性。恶性病变比良性组织具有更多的细胞、更密集的基质结构和更高的硬度。

结果显示，UE、SWE和UE结合SWE识别良性和恶性病变的准确率分别为80.00%、87.00%和92.00%。其中，UE结合SWE识别良恶性病变的准确性明显高于UE单项检查。UE基于不同组织的不同弹性系数，其应变也不同；SWE技术借助声辐射力产生线性振动源，收集检测到的弹性组织中的信号，并分析压迫前后反射的回波信号[16]。当用于识别良性和恶性非肿块型乳腺病变时，SWE可以弥补UE方法造成的不足，避免UE评分方法的主观性，提高识别良性和恶性非肿块型乳腺病变的能力。

综上所述，UE和SWE在鉴别诊断非肿块型乳腺病变中有较好的应用价值，值得临床使用。