CTPI参数、sdLDL-C、Annexin A2、Hcy与急性脑梗死病情程度关联性及评估阿替普酶静脉溶栓效果价值

徐 燕， 高 阳

1. 徐州医科大学， 江苏 徐州 221004； 2. 徐州医科大学盐城临床学院， 江苏 盐城 224001

急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)是一种致残率较高的常见脑血管疾病，其主要病理基础为动脉粥样硬化[1]。ACI发病率占全部脑卒中的60%～80%，具有发病急骤、病情危重、进展快、预后差等特点，已成为危害全球人类生命健康的主要疾病[2,3]。早期准确评估患者病情，对指导临床积极开展有效治疗、改善患者预后至关重要。目前，阿替普酶静脉溶栓是临床公认治疗ACI的有效方法，CT灌注成像(CT perfusion imaging，CTPI)可以提供脑血流灌注信息，明确缺血半暗带，在指导ACI溶栓治疗方面具有重要作用[4]。新近研究指出，同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、小而密低密度脂蛋白胆固醇(small and dense low density lipoprotein cholesterol，sdLDL-C)具有促进动脉粥样硬化形成的作用，参与ACI的发生发展[5,6]。膜联蛋白A2(Annexin A2)被证实是重要的纤溶酶原和组织纤溶酶原激活剂受体，在溶栓治疗中具有增强纤溶活性的作用[7]。据此笔者推测CTPI参数、sdLDL-C、Annexin A2、Hcy联合应用可能有助于评估ACI病情，指导疾病的治疗，但各指标联合的应用价值目前尚无研究报道。基于此，本研究分析头颅CTPI参数、sdLDL-C、Annexin A2、Hcy与ACI病情程度的关联性及评估阿替普酶静脉溶栓效果价值，旨在为临床治疗ACI提供数据参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2020年5月在我院就诊的112例ACI患者作为研究对象，其中男性73例，女性39例；年龄47～78岁，平均(63.87±7.06)岁。入院后根据美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分分为轻度(<5分，n=27)、中度(5～15分，n=60)、重度(>15分，n=25)。本研究获得批准并病人及家属知情同意。纳入标准：符合ACI诊断标准[8]；首次发病；发病至治疗时间≤4.5 h；对本研究检测方法和药物无禁忌。排除标准：恶性肿瘤患者；有颅脑损伤、头部手术史者；引证心肺肝肾功能不全者；精神疾病患者；H型高血压患者；凝血功能障碍或有出血倾向者。

1.2 方法

(1) CTPI检查。入院时(溶栓治疗前)、阿替普酶静脉溶栓治疗结束后当天，均采用Brilliance 64排螺旋CT机(荷兰皇家飞利浦电子公司)进行检查，首先行常规头颅平扫，根据平扫结果确定CTPI扫描的中心层面，进行CTPI扫描，高压注射器抽取40 mL生理盐水和50 mL碘佛醇注射液作为非离子型对比剂，经肘静脉快速(5 mL/s)推注，开始注射对比剂的同时对感兴趣层面行同步动态横轴位CT扫描，扫描参数设置：管电压80 kV，电流150 mA，速度0.75 s/圈，间隔时间1.5 s，循环次数32次，总时间48 s，层厚5 mm，覆盖范围40 mm，提取128幅图像。借助CT功能灌注软件采用去卷积算法对CTPI图像进行分析，测量患侧CTPI参数，包括脑血流量(cerebral blood flow，CBF)、脑血容量(cerebral blood volume，CBV)、达峰时间(time to peak，TTP)、平均通过时间(mean transit time，MTT)。

(2) 实验室指标检测。患者入院后(溶栓治疗前)立即采集外周静脉血6 mL，分成2份，取其中1份静脉血标本，用沈阳万泰医疗设备有限责任公司生产的OTA-400型全自动生化分析仪检测血糖、甘油三酯(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平。取入院时静脉血标本及阿替普酶静脉溶栓治疗结束后当天静脉血标本(3 mL)，均以3000 r/min转速离心处理10 min，分离血清，分别检测入院时、溶栓后血清sdLDL-C、Annexin A2、Hcy水平，采用酶联免疫吸附试验检测血清sdLDL-C、Annexin A2水平(sdLDL-C试剂盒购自上海梵态生物科技有限公司，Annexin A2试剂盒购自南京赛泓瑞生物科技公司)，采用酶循环法检测Hcy水平(试剂盒购自深圳市新产业生物医学工程股份有限公司)。

(3) 溶栓治疗。患者入院后均给予抗血小板药物、补液、补充电解质等常规对症治疗，发病4.5 h内进行阿替普酶(德国勃林格殷格翰药业有限公司，注册证号S20110051)静脉溶栓，总剂量0.9 mg/kg，最大剂量不超过90 mg，其中10%于1 min内静脉推注，剩余部分加100 mL生理盐水静脉滴注，60 min内完成滴注。溶栓24 h后检查无出血，常规给予抗血小板药物治疗。阿替普酶静脉溶栓治疗7 d后NIHSS降低≥18%为有效，NIHSS降低<18%为无效，NIHSS增加≥18%为进展[9]。

1.3 观察指标

(1) 不同病情程度患者基线资料，CTPI参数，血清sdLDL-C、Annexin A2、Hcy水平，基线资料包括性别、年龄、吸烟、饮酒、合并症、入院时收缩压和舒张压、入院时血糖。本研究采用的吸烟定义为：每天抽烟≥1支，连续吸烟时间>6月；饮酒定义为：每日饮白酒≥2两或啤酒≥2瓶，每周饮酒≥1次。

(2) 分析ACI病情程度的影响因素。

(3) 分析CTPI参数与血清sdLDL-C、Annexin A2、Hcy水平的相关性。

(4) 对比不同溶栓效果ACI患者入院时、溶栓后CTPI参数，血清sdLDL-C、Annexin A2、Hcy水平。

(5) 分析入院时、溶栓后CTPI参数，血清sdLDL-C、Annexin A2、Hcy对溶栓效果的评估价值。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS 22.0软件，计数资料以例数描述，采用χ2检验，等级资料行Ridit检验，计量资料采取Bartlett方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov正态性检验，均确认具备方差齐性且服从正态分布，以平均数±标准差描述，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两组间比较采用SNK-q检验，两组间比较采用独立样本t检验，相关性分析采用Pearson相关系数模型，通过Logistic、偏相关性进行多因素回归分析，评估效能分析采用受试者操作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，获取曲线下面积(area under the curve，AUC)、置信区间、敏感度、特异度及cut-off值，不同评估方案间曲线下面积比较采用DeLong检验，联合评估实施Logistic二元回归拟合，返回评估概率logit(p)，将其作为独立检验变量，均采用双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 不同病情程度患者基线资料、CTPI参数、血液指标

不同病情程度患者TG、HDL-C、CBV、CBF、MTT、TTP、sdLDL-C、Annexin A2、Hcy相比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 ACI患者病情程度影响因素

以病情程度作为因变量(轻度赋值为1，中度赋值为2，重度赋值为3)，将表1中有差异因素作为自变量，纳入Logistic回归分析，结果显示，TG、HDL-C、CBV、CBF、MTT、TTP、sdLDL-C、Annexin A2、Hcy均为ACI患者病情程度影响因素(P<0.05)。见表2。

表1 不同病情程度患者基线资料、CTPI参数、血液指标对比

表2 ACI患者病情程度影响因素

2.3 偏相关性

偏相关性分析，将TG、HDL-C等其他因素控制后，CBV、CBF、MTT、TTP、sdLDL-C、Annexin A2、Hcy水平仍与ACI患者病情程度(NIHSS评分)显著相关(P<0.05)。见表3。

表3 偏相关性分析

2.4 CTPI参数与血液指标关系

Pearson相关性分析显示，ACI患者CTPI参数CBV、CBF与sdLDL-C、Hcy间存在负相关关系，与Annexin A2间存在正相关关系，MTT、TTP与sdLDL-C、Hcy间存在正相关关系，与Annexin A2间存在负相关关系(P<0.05)。见表4。

表4 CTPI参数与血液指标关系

2.5 不同溶栓效果患者CTPI参数、血液指标

溶栓有效患者入院时、溶栓后CBV、CBF、Annexin A2明显高于无效或进展患者，MTT、TTP、sdLDL-C、Hcy明显低于无效或进展患者(P<0.05)。见表5。

表5 不同溶栓效果患者CTPI参数、血液指标对比

2.6 CTPI参数、血液指标对溶栓效果的评估价值

绘制入院时、溶栓后CBV、CBF、MTT、TTP、sdLDL-C、Annexin A2、Hcy评估ACI患者阿替普酶静脉溶栓效果的ROC曲线，结果显示，入院时、溶栓后CBV、CBF、MTT、TTP、sdLDL-C、Annexin A2、Hcy评估的AUC均在0.7以上，均具有良好评估效能，其中溶栓后MTT评估的AUC最大，为0.852，截断值下评估敏感度、特异度分别为77.14%、90.91%。见表6。

表6 CTPI参数、血液指标对溶栓效果的评估价值

2.7 联合评估

绘制溶栓后CBV、CBF、MTT、TTP、sdLDL-C、Annexin A2、Hcy联合评估ACI患者阿替普酶静脉溶栓效果的ROC曲线显示，联合评估的AUC为0.929(95%CI为0.881～0.977)，Z统计=17.581，最佳敏感度、特异度分别为80.01%、89.61%。

3 讨论

CTPI是筛查缺血性脑血管疾病的重要影像学技术，具有安全、方便、准确等优势[10]。本研究发现，不同病情程度ACI患者的CTPI参数CBV、CBF、MTT、TTP对比存在明显差异，提示CTPI参数可能与ACI病情有关。ACI患者脑缺血部位血液供应障碍，随着病情加重，缺血部位血液供应障碍，血脑屏障破坏严重，导致MTT、TTP增加，CBV、CBF降低。此外，不同病情程度ACI患者的血清sdLDL-C、Annexin A2、Hcy水平不同，且上述血清指标与CTPI参数存在密切相关性，提示sdLDL-C、Annexin A2、Hcy可能参与ACI的病情进展。sdLDL-C具有体积小的特点，更容易渗透进内皮，且在血液中的半衰期长，可长时间滞留在血液中，被氧化后会被巨噬细胞吞噬成为泡沫细胞，越来越多的泡沫细胞聚集可形成初期病变的脂肪斑块，从而促进动脉粥样硬化的发生发展，诱导ACI发生[11,12]。Annexin A2是一种钙依赖的磷脂结合蛋白，在参与溶栓的过程中以蛋白复合物Annexin A2异型四聚体形式存在于内皮细胞表面，可介导组织纤溶酶原激活剂与纤溶酶原的共域化，加速纤溶酶原的蛋白裂解，抑制血栓形成[13,14]。Hcy可促进血管平滑肌的增殖、损伤血管基质、诱发血小板聚集和凝血酶的产生，其水平增高可显著促进动脉粥样硬化的发生，是诱发ACI的重要因素之一[15]。本研究通过Logistic和偏相关性分析发现，CTPI参数、sdLDL-C、Annexin A2、Hcy与ACI患者病情程度显著相关，进一步证实上述指标可在一定程度上反映ACI病情，有助于指导临床治疗。

及时恢复闭塞血管再通、恢复缺血区域血流灌注是临床治疗ACI的关键[16]，国内外相关指南[17,18]均推荐早期采用阿替普酶静脉溶栓治疗，其临床应用广泛，但仍有部分患者溶栓治疗后神经功能恢复欠佳，进而影响预后。因此，改善阿替普酶静脉溶栓治疗效果一直是脑卒中领域研究的重点，尽管临床医生非常关注溶栓治疗后的临床结果，但目前尚无法对其结果做出预测。本研究发现，溶栓有效患者入院时、溶栓后CBV、CBF、Annexin A2明显高于无效或进展患者，MTT、TTP、sdLDL-C、Hcy明显低于无效或进展患者，提示CTPI参数、sdLDL-C、Annexin A2、Hcy可能有助于评估溶栓效果。进行ROC曲线分析，发现入院时、溶栓后上述指标评估溶栓效果的AUC均在0.7以上，均具有良好评估效能，尤其是溶栓后各指标联合评估溶栓效果的AUC高达0.929，可为临床评估阿替普酶静脉溶栓疗效提供更准确的信息。笔者认为，CTPI参数与血清sdLDL-C、Annexin A2、Hcy联合可从形态学、分子生物学方面对ACI患者疾病转归情况进行评价，可为医生提供更全面的分析数据，从而改善评估效果。

综上可知，CTPI参数、sdLDL-C、Annexin A2、Hcy与ACI病情程度显著相关，可为评估溶栓效果、制定针对性治疗方案提供重要参考。但本研究存在样本量较少的不足，研究结果仍需通过多中心研究进一步验证。