柴芍六君汤治疗慢性乙型肝炎肝纤维化疗效及对患者血清Treg/Th17的影响

蒋淑莲，谭善忠，文 剑

(1.南京中医药大学附属南京医院中西医结合科，江苏 南京 210023；2.桂林医学院附属医院，广西 桂林 541001)

肝纤维化是全球性公共卫生问题，严重影响患者的生活质量。肝纤维化为慢性乙型肝炎和肝硬化共同的病理基础，如何有效抑制肝纤维化是治疗慢性乙型肝炎的重点。目前西医治疗多以抗肝纤维化和抗病毒等对症治疗为主，整体疗效欠佳，且存在药物不良反应等问题。中医可从多靶点、多途径改善患者临床症状及肝纤维化进程，且可调节机体内部免疫状态，发挥整体调节作用[1-2]。柴芍六君汤记载于《医宗金鉴》，具有养血舒肝的功效。研究发现，柴芍六君汤在治疗慢性乙型肝炎肝纤维化时，能改善临床症状和体征[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院门诊2017年8月至2020年8月收治的90例慢性乙型肝炎肝纤维化患者，按照随机数字表法将患者分为治疗组和对照组。治疗组：45例，男23例，女22例；年龄43～68岁，平均(57.76±8.70)岁；病程4～46个月，平均(30.85±6.47)个月；Child-Pugh A级27例，Child-Pugh B级18例。对照组：45例，男24例，女21例；年龄40～65岁，平均(52.57±7.19)岁；病程5～48个月，平均(30.15±5.99)个月；Child-Pugh A级25例，Child-Pugh B级20例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究获得我院伦理委员会批准，患者自愿签署知情同意书。西医诊断标准：参照《慢性乙型肝炎防治指南》[4]中的诊断标准，肝纤维化符合《肝纤维化中西医结合诊疗指南》[5]相关标准。中医诊断标准：参考《慢性乙型肝炎中医诊疗指南》[6]诊断，辨证属肝郁脾虚证。主症：胁肋胀痛，腹胀便溏，食欲不振，大便稀溏或大便时溏时干。次症：恶心嗳气，烦躁易怒，神疲乏力，舌质淡，有齿痕，脉弦。病例纳入标准：符合以上中西医诊断标准；年龄>18岁；受试前2周未服用相关药物；依从性好。排除标准：丙型肝炎病毒或人免疫缺陷病毒感染者；酒精性、自身免疫性、遗传性、药物诱发性、非酒精性脂肪肝等其他慢性肝病患者；孕妇、哺乳期及患精神性疾病者；合并高血压、肾功能损害以及胆囊炎者；对治疗药物过敏者或不能完成试验者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：恩替卡韦(国药准字H20052237，规格0.5 mg×28片)口服，0.5 mg/次，1次/d，连续治疗24周。

1.2.2 治疗组：在对照组用药基础上予柴芍六君汤内服。具体组方：白芍30 g，人参15 g，柴胡、白术、茯苓、陈皮、制半夏各10 g，甘草6 g。随症加减：夹热者去陈皮，加郁金10 g；夹湿者加薏苡仁9 g；气滞者去陈皮，加三棱、延胡索、香附各10 g；血瘀者去陈皮，加丹参、香附各9 g，益母草6 g。以上药物加500 ml水煎煮至300 ml，每日1剂，分早晚2次温服，连续治疗24周。

1.3 观察指标 中医证候积分：记录两组患者治疗前后中医证候积分，包括腹胀、胁肋疼痛、便溏、倦怠乏力及纳食减少共5项，根据无(0分)、轻(2分)、中(4分)、重(6分)计分。分数越高症状越严重。肝功能指标：分别在治疗前后抽取两组患者晨起空腹静脉血4 ml，离心后取上层血清，采用全自动生化仪进行血清γ-谷氨酸酰基转移酶 (γ-Glutamyl transferase，GGT)、丙氨酸氨基转移酶(Alanine aminotransferase，ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(Aspartate aminotransferase，AST)的检测。肝纤维化指标：采用放射免疫法检测两组患者治疗前后的层黏蛋白(Laminin，LN)、血清Ⅲ型前胶原(Procollagen type Ⅲ，PC Ⅲ)、Ⅳ型胶原 (Ⅳcollagen,Ⅳ-C)和透明质酸(Hyaluronic acid，HA)水平。T淋巴细胞亚群相关指标：分别在治疗前后抽取两组患者晨起空腹静脉血3 ml，肝素抗凝处理后悬浮细胞，制成细胞悬液后进行FITC-CD4抗体处理、洗涤，并固定液孵育、洗涤，采用Alexa Fluor647-IL-17抗体孵育20 min后进行洗涤，采用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的水平。Th17、Treg细胞检测：按照上述方法制作细胞悬液后，采用FITC-CD4抗体处理，洗涤细胞，加入固定液、破膜液孵育，采用PE-Foxp3进行抗体孵育20 min，洗涤重悬细胞。采用流式细胞仪检测Th17细胞、Treg细胞水平并计算Treg/Th17。

1.4 疗效标准 根据《肝纤维化诊断及疗效评估共识》[7]判定疗效标准。显效：肝功能指标恢复正常，中医证候积分较治疗前减少70%及以上，肝纤维化指标(PC Ⅲ、Ⅳ-C、LN、HA)恢复正常或至少有2项较治疗前下降50%及以上。有效：肝功能较治疗前好转，中医证候积分较治疗前减少25%～69%，肝纤维化指标至少有2项较治疗前下降25%～49%。无效：未达到以上标准。总有效率=显效率+有效率。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。治疗组显效率71.11%，总有效率93.33%；对照组显效率33.33%，总有效率75.56%；这两项组间比较差异有统计学意义(均P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后中医证候积分比较 见表2。治疗前，两组患者腹胀、胁肋疼痛、便溏、倦怠乏力及纳食减少的积分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗24周后，两组患者上述积分均下降，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较(分)

2.3 两组患者治疗前后肝功能指标比较 见表3。治疗前，两组患者肝功能指标比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗24周后，两组患者血清AST、ALT和GGT水平均降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后肝功能指标比较(U/L)

2.4 两组患者治疗前后肝纤维化指标比较 见表4。治疗前，两组患者HA、PC Ⅲ、Ⅳ-C、LN水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗24周后，两组患者肝纤维化指标HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN水平均降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后肝纤维化指标比较

2.5 两组患者治疗前后T淋巴细胞亚群相关指标比较 见表5。治疗前，两组T淋巴细胞亚群相关指标比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗24周后，两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均升高，CD8+水平降低，且治疗组与对照组比较，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表5 两组患者治疗前后T淋巴细胞亚群相关指标比较

2.6 两组患者治疗前后Th17细胞、Treg细胞、Treg/Th17比较 见表6。治疗前，两组患者Th17细胞、Treg细胞及 Treg/Th17比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗24周后，两组患者Th17细胞、Treg细胞及 Treg/Th17均降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。

表6 两组患者治疗前后Th17细胞、Treg细胞、Treg/Th17比较

3 讨 论

中医学将慢性乙型肝炎归属于“胁痛”“积聚”“黄疸”等范畴，中医学认为该病由湿热疫毒之邪内侵所致，当机体正气不足时，无力抗邪，或感染外邪，或情志失调，或饮食不节，或劳累倦怠均可诱发，外邪侵袭导致肝气郁结不畅，郁怒伤肝，累及脾胃[8-10]。同时由于该病病程长，反复发作，还可加重脾气耗损，导致肝郁脾虚。《素问·至真要大论篇》中记载：“木之胜也，土湿受邪，脾病生焉”，认为其病在于肝脏，与脾脏及胃有密切联系，即肝为木，主疏泄，性喜条达而恶抑郁；脾主土，主运化；肝气郁结易招木旺乘土，因此治疗应以疏肝理气、健脾化湿为法[11-12]。

柴芍六君汤出自《医宗金鉴》，系四逆散合六君子汤化裁而来，方中柴胡性味苦、微寒，归肝、胆经，可和解表里，疏肝解郁，透泄少阳之邪；白芍，味苦、酸，性微寒，归肝、脾经，《本经》曰：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，治寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”，可养血柔肝、缓急止痛；柴胡与白芍二者配伍，一散一收，重在疏肝柔肝，敛阴和营[13-14]。人参味甘、平，可健脾补中益气，和胃生津，用于脾虚食少、便溏及四肢无力等治疗；白术可补脾健胃、燥湿利水，加强益气助运之力；茯苓既可以增强利水渗湿之效，又可健脾宁心，《本草衍义》中记载“茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可阙也”，《本草正》中亦记载“能利窍去湿，利窍则开心益智，导浊生津；去湿则逐水燥脾，补中健胃”[15]。陈皮与半夏配伍，降逆和胃理气；甘草补中益气，缓急止痛，调和诸药。诸药合用，共奏疏肝健脾和胃之功，同时根据患者临床症状加减用药。现代药理学证实，柴芍六君汤有免疫调节、抑制乙型肝炎病毒复制、抗氧化损伤、抑制炎性反应、改善肝功能及肝纤维化指标等作用[16-17]。

本研究结果显示，治疗组在治疗24周后总有效率高于对照组，腹胀、胁肋疼痛、便溏、倦怠乏力及纳食减少的中医证候积分也较对照组降低，血清中ALT、AST、GGT、PCⅢ、Ⅳ-C、LN和HA水平低于对照组，这与既往研究[18]相符，提示柴芍六君汤可改善慢性乙型肝炎患者肝功能及肝纤维化指标。CD4+T细胞可以分化为Th1、Th2、Treg和Th17细胞，并分泌不同的细胞因子来介导免疫反应，其中Treg和Th17细胞与多种自身免疫性疾病密切相关，不仅参与免疫耐受的调节，而且在肿瘤免疫中也起着重要的作用[19]。Treg细胞是一种具有独特功能的T淋巴细胞，Th17细胞主要分泌IL-17，参与多种免疫反应，包括促进嗜中性粒细胞的增殖、成熟和趋化活性。研究发现，慢性乙型肝炎患者存在Th17/Treg细胞失衡状况，故调节Th17/Treg细胞水平，更易于达到慢性乙型肝炎e抗原转阴的目的[20]。本研究结果显示，治疗组治疗后的T淋巴细胞亚群指标水平均较对照组显著改善，且Th17细胞、Treg细胞以及Treg/Th17均低于对照组，提示柴芍六君汤可有效改善慢性乙型肝炎患者免疫功能，调节Treg/Th17细胞平衡。这可能与方剂中半夏提取物、人参皂苷Rb1通过改善Treg/Th17增强免疫，白芍中有效成分白芍总苷通过调节Th17/Treg平衡及其相关细胞因子发挥抗炎效果等有关。

综上所述，柴芍六君汤治疗慢性乙型肝炎肝纤维化疗效较好，可显著改善患者临床症状、肝功能，抑制肝纤维化，其作用机制可能与调节免疫功能、调控Treg/Th17水平有关。