逐瘀通脉消栓方预防慢性阻塞性肺疾病急性加重期机械通气患者下肢深静脉血栓临床研究

舒 攀，张 莉，侯云秋，冯 娟

(空军军医大学西京医院，陕西 西安 710032)

下肢深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)是由于下肢血液成分改变、血管壁损伤、血流动力学改变等引起下肢深静脉管腔部分或完全堵塞，从而出现下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、红斑、浅静脉曲张等症状的一种疾病，其血栓脱落时可引发肺栓塞从而危及生命[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)一般通过无创或有创方式实施机械通气逆转患者急性呼吸衰竭，此类患者因低氧血症、长期卧床、机械通气等多种因素易导致DVT[2]。目前，西医针对AECOPD机械通气患者预防DVT主要采用机械和药物预防措施。机械预防措施应用较为广泛，如梯度加压弹力袜，其能改善下肢静脉回流，降低静脉瓣、下肢静脉压力[3]。药物预防措施多采用低分子肝素钙注射液和华法林，其具有抑制血小板聚集的功效[4]。中医学中无DVT病名，根据其临床表现，可将本病归于“血证”“股肿”等范畴。中医药预防、治疗DVT具有一定效果，且患者依从性高。目前，中西医结合预防、治疗DVT已经成为新的研究热点[5]。本研究观察逐瘀通脉消栓方联合穴位按摩预防AECODP机械通气患者DVT的效果，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2018年7月至2020年7月我院收治的70例AECOPD机械通气患者进行研究，按照随机数字表法分为两组。对照组：35例，男16例，女 19例；年龄55～75岁，平均(66.82±7.19)岁。观察组：35例，男18例，女17例；年龄55～74岁，平均(67.08±5.32)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。患者或其家属均签署知情同意书。研究经本院医学伦理委员会批准，且符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。西医诊断标准:符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[2]相关诊断标准；经过超声多普勒、静脉造影等影像学检测未发生DVT；D-二聚体升高。病例纳入标准：符合上述诊断标准，且处于急性加重期予机械通气的患者；未合并其他重要脏器严重病变者；患者生命体征平稳，能配合治疗；无用药禁忌证及药物过敏史。排除标准：不符合诊断标准或已确诊DVT和肺栓塞者；有抗凝药物禁忌证者；既往长期服用抗凝药物、激素类药物者；年龄小于55岁者；对本研究所用药物过敏患者；近1年内或正在参加其他临床试验者；合并有严重脑、肝、肺、肾等重要脏器疾病者。

1.2 治疗方法 两组患者均进行严格重症监护，给予低盐低脂饮食等常规护理。

1.2.1 对照组：给予梯度加压弹力袜；给予低分子肝素钙注射液(国药准字H20020470，规格0.6 ml)0.3 ml/次，1次/d，皮下注射,该药至少应用5 d以上，当国际标准化比率达到2.5时停用；给予华法林钠片(国药准字H31022141，规格5 mg)口服，3～4 mg/次,1次/d，年老体弱及糖尿病患者剂量减半，3 d后可采用维持剂量2.5～5 mg/次，1次/d。穴位按摩：拇指关节弯曲，其余四指握拳，对双侧足三里、三阴交、涌泉、太冲、隐白、昆仑穴行按法,强度由轻到重，由上到下，每个穴位2～3 min，1次/d。

1.2.2 观察组：在对照组基础上给予逐瘀通脉消栓方免煎颗粒。组方：茵陈蒿、金银花、赤小豆各30 g，赤芍20 g，全蝎6 g，黄柏12 g，牛膝、栀子、桃仁各15 g，水蛭、红花各3 g，地龙2条，大枣5枚。每日1剂，分早晚两次温水冲服。两组均治疗2周后进行疗效评定。

1.3 观察指标 凝血功能：分别于治疗前后应用全自动血液凝固分析仪检测凝血酶原时间(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶时间(Thrombin time，TT)、纤维蛋白原(Fibrinogen，FIB)；应用免疫比浊法测定D-二聚体水平。血液流变学：分别于治疗前后应用全自动血液流变分析仪测定血浆黏度(Viscosity of plasma，PV)、全血低切黏度(Low blood viscosity，LBV)、全血高切黏度(High blood viscosity，HBV)水平。DVT发生率：分别于治疗前后应用全数字彩色多普勒超声诊断仪检测双侧股总静脉、股深静脉、腘静脉、胫后静脉、腓静脉、胫前静脉异常血流信号，符合《下肢深静脉血栓形成诊断及疗效标准》[6]，计算DVT发生率。中医证候评分：参考《深静脉血栓形成的中医诊断及疗效评定标准》[7]DVT的诊断标准，主要临床表现为下肢轻微肿胀、皮温升高、皮肤暗红、舌暗红、脉沉；分别给予两组患者下肢肿胀、皮温升高、皮肤暗红、舌暗红、脉沉五项指标评分，按照症状轻重分别计0、1、2、3分，症状越轻评分越低。安全性评价：记录两组患者治疗过程中不良反应生情况。

1.4 疗效标准 参考《深静脉血栓形成的中医诊断及疗效评定标准》[7]和《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[8]制定。显效：D-二聚体、TT、FIB、PV、LBV、HBV下降70%～90%。有效：D-二聚体、TT、FIB、PV、LBV、HBV下降30%～69%。无效：D-二聚体、TT、FIB、PV、LBV、HBV下降30%以下,甚至下肢彩超检测出现DVT。总有效率=(有效例数+显效例数)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。观察组治疗总有效率为85.71%，对照组为62.86%，观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后凝血功能比较 见表2。治疗前，两组PT、APTT、TT、FIB、D-二聚体比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组PT、APTT水平均高于治疗前，且观察组高于对照组(均P<0.05)。治疗后，两组TT、FIB、D-二聚体低于治疗前，且观察组低于对照组(均P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后凝血功能比较

2.3 两组患者治疗前后血液流变学指标比较 见表3。治疗前，两组PV、LBV、HBV比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组PV、LBV、HBV低于治疗前，且观察组低于对照组(均P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后血液流变学指标比较(mPa/s)

2.4 两组患者DVT发生情况比较 见表4。观察组DVT总发生率为11.43%，对照组为31.43%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者不同时间点DVT发生情况比较[例(%)]

2.5 两组患者治疗前后中医证候评分比较 见表5。治疗前，两组中医证候各项评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组上述评分均低于治疗前，且观察组低于对照组(均P<0.05)。

表5 两组患者治疗前后中医证候评分比较(分)

2.6 两组患者不良反应情况 观察组4例患者出现下肢水肿、注射部位皮下瘀血和瘀斑，不良反应发生率为11.43%(4/35)；对照组13例患者出现下肢水肿、瘀斑，不良反应发生率为37.14%(13/35)，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

DVT属于静脉回流障碍性疾病，是AECOPD机械通气患者常见的并发症之一。本病发病机制较为复杂，临床认为AECOPD机械通气患者发生DVT与机械通气改变胸腔压力、长期卧床、镇静药物的应用、血容量改变、静脉受损等多种因素有关[9]。PT、APTT、TT、FIB临床中常用于血栓性疾病的检测，内源性凝血通常由凝血因子Ⅻ激活并启动，AECOPD患者多存在感染、缺氧、酸中毒等，当其损伤内皮细胞后，激活凝血因子Ⅻ，启动内源性凝血系统，APTT则反映系统内源性凝血状况。在感染状态下，内皮细胞、白细胞可迅速表达组织因子，大量组织因子释放后直接进入血液，从而启动外源性凝血系统，出现PT表达异常，故PT是临床检测抗凝治疗的重要指标。FIB反映纤维蛋白原的含量，是DVT所必需的一种蛋白，常在急性组织感染或损伤时迅速升高，进而增加DVT的发生风险。凝血是血浆内可溶性FIB变成不可溶纤维蛋白的过程，TT反映纤维蛋白原转化为纤维蛋白的时间，是检测凝血、抗凝、纤维蛋白溶解系统功能的指标，TT与凝血呈负相关。D-二聚体是纤维蛋白降解产物，其水平升高说明机体血液处于高凝状态，极易发生深静脉血栓。AECOPD患者往往存在明显的炎症感染和呼吸衰竭，可能产生“炎症反应风暴”，大量炎症因子释放，从而诱发机体产生促凝反应，D-二聚体明显升高[10-11]。同时PV、LBV、HBV是反映静脉血流情况重要指标。

逐级减压弹力袜是预防DVT的一种物理措施，其在脚踝部建立最高支撑压力，弹力顺着腿部向上逐渐递减，在大腿处减至最大压力值的25%～45%。抗血栓弹力袜的压力递减变化可使下肢静脉血回流，有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受的压力。刘燕春等[12]研究表明，应用弹力袜能够明显增加下肢血液回流，降低DVT的发生率。但是弹力袜存在使用人群有限、长期使用引起水肿、加重心脏负担的缺点。低分子肝素钠注射液是直接凝血酶抑制剂，是预防DVT常用的抗凝药，具有较高的抗凝血因子Xa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性，达到阻断血小板聚集和抗凝的作用，并且该药半衰期长、易于吸收[13]。但是该药规范皮下注射时仍会出现皮下出血、瘀斑、硬化等不良反应[14]。华法林属于香豆素类维生素K抑制剂，其通过抑制凝血因子活性达到抗凝的作用，疗效较好、作用持久。但是华法林可明显增加患者出血风险，并且有治疗窗较窄、受个体差异影响大的缺点。中医学预防和治疗DVT的历史悠久，疗效较好，目前中医药预防和治疗已经成为研究热点。中医学认为本病病位在四肢，与肝、肾相关，血瘀或血行不畅是本病的内在因素和病变基础。AECOPD机械通气患者由于久卧，气血运行缓慢，气血运行不畅，以致瘀血阻于络道，脉络滞塞不通，营血回流受阻溢于脉外，流注下肢而成。逐瘀通脉消栓方临床常用于预防DVT形成，具有活血化瘀、通络消栓的功效。方中桃仁和红花活血化瘀通经，是治疗血瘀证的要药，二者共为君药；水蛭、地龙、全蝎均为虫类药物，走窜力强，具有良好的通经活络、软坚散结的功效，三者为臣；茵陈、赤小豆、栀子清利湿热、利水消肿；金银花、黄柏清热解毒燥湿；赤芍、牛膝助桃红活血化瘀，以上为佐药；大枣调和诸药。上述诸药既能活血化瘀通经治本，又能清热利湿消肿治标，达到标本同治的效果。现代药理表明，桃仁含有苦杏仁苷、苦杏仁酶、尿囊素酶，红花含有红花色素类、苷类、红花油等成分具有改善血流动力学指标、抗凝的功效，桃仁、红花与抗凝血酶-Ⅲ结合从而灭活凝血因子，达到抗凝目的[15-16]。水蛭素能够抗PLT聚集，水蛭提取物能够降低血液黏度，能抑制血栓的形成[17]。全蝎中蝎毒、甾体衍生物、生物碱等成分可抑制PLT聚集、减少FIB原含量及缩短优球蛋白溶解时间[18]。黄敬文等[19]认为，酒制地龙可抑制ADP、AA、PAF诱导的PLT聚集。中医穴位按摩以经络腧穴为基础，通过按、摩、推等多种手法刺激足底穴位，达到平衡阴阳、通经活络、扶正祛邪的功效，操作简单、效果较好。足三里为常用的保健用穴，具有补中益气、通经活络的功效。赵权等[20]研究表明，足三里可降低PV，且能活血化瘀，增强血液代谢和循环。三阴交为足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经的交会穴，脾统血、肝藏血、肾精滋血，可调和三经气血、疏通经络。涌泉穴为肾经井穴，为足底按摩常用穴，可补益肾经气血；太冲为肝经的原穴，可疏肝理气、调和气血。隐白为脾经的井穴，可益气摄血。昆仑穴可舒筋活络、清热安神，改善下肢肿胀。