医共体模式下急诊PCI术前谈话签字前移缩短就诊至球囊扩张时间的研究

洪灵芝 程旭芳

【摘要】目的：研究医共体模式下急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前谈话签字前移缩短就诊至球囊扩张时间。方法：选取本院2016年8月至2020年1月医共体成立前后在本院行急诊PCI的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者各40例，对照组为医共体建设之前2016年8月至2018年8月在本院行急诊PCI的患者40例；观察组为2018年10月以后医共体成员单位内送本院行急诊PCI的患者40例。对照组采用常规胸痛流程诊治，观察组采用改进流程诊治，统计分析两组患者的绕行急诊、球囊扩张（DTB）时长。结果：观察组患者的绕行急诊率2.5%（1/40），对照组患者的绕行急診率为10.0%（4/40），观察组显著低于对照组（P<0.05）。观察组患者的DTB时长显著短于对照组（P<0.05）。结论：医共体模式下急诊PCI术前谈话签字前移能够有效缩短就诊至球囊扩张时间。

【关键词】医共体模式；急诊PCI；术前谈话签字前移；就诊至球囊扩张时间；绕行急诊

【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2021）12-0189-02

近年来，心血管病死亡居城乡居民总死亡原因的首位，远高于肿瘤及其他疾病。急性心肌梗死（AMI）是临床常见的急性心血管疾病，是冠状动脉急性、持续性缺血、缺氧所引起的心肌坏死，其具有发病急、并发症多、死亡率高高达50%，且农村患者的死亡率明显高于城市水平的特点[1]。目前专家共识是：治疗ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的最佳方法是急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），即采用股动脉途径或桡动脉途径，将指引导管送至待扩张的冠状动脉口，再将相应大小的球囊沿导引钢丝送到狭窄的节段，根据病变的特点用适当的压力和时间进行球囊扩张，达到迅速再通闭塞的冠状动脉，实现心肌再灌注的目的[2]。美国心脏病学会（AHA）指南推荐：应将STEMI患者送达医院就诊至球囊扩张（DTB）时间控制在90分钟以内，并且将这一指标作为主要质量控制标准，使患者能从PCI再灌注中最大程度地获益[3]。申请人所在医院自2016年行急诊PCI以来，DTB时长不理想，所以缩短PCI术前谈话签字时间是当前需要解决的最主要问题。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取本院2016年8月至2020年1月医共体成立前后在本院行急诊PCI的STEMI患者各40例。观察组患者中男性36例，女性4例，年龄40～80（60.2±10.4）岁；在临床表现方面为胸痛37例，前壁梗死20例，严重心律失常4例；在既往疾病史方面为吸烟24例，高血压20例，超重或肥胖19例，冠心病10例，糖尿病8例，高脂血症8例，卒中4例，心肌梗死3例，心力衰竭1例，慢性肾功能不全1例。对照组患者中男性35例，女性5例，年龄41～81（61.4±10.2）岁；在临床表现方面为胸痛36例，前壁梗死21例，严重心律失常5例；在既往疾病史方面为吸烟23例，高血压21例，超重或肥胖18例，冠心病11例，糖尿病9例，高脂血症7例，卒中3例，心肌梗死2例，心力衰竭2例，慢性肾功能不全1例。两组患者的一般资料比较无显著差异（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）均具有齐全的病历资料；（2）均符合STEMI的诊断标准[4]。

排除标准：（1）手术占台延长DTB时长；（2）自行来院和医共体成员单位之外转运转诊至本院行急诊PCI。

1.2 方法

对照组采用常规胸痛流程诊治。患者到达急诊科，通过急诊处置、心内科会诊、急诊PCI术前谈话签字，再送达导管室，最后球囊扩张。

观察组采用改进流程诊治。患者转运转诊阶段完成（包括心电图上传、远程会诊、确定PCI手术、术前知情谈话签字）直接送达导管室，最后球囊扩张。具体操如下。（1）120医生胸痛中心建设中承载的作用确认：将本院、妇保院等12家医共体成员单位的120医生组成一个团体，统一培训胸痛发病现状，创建胸痛中心的意义，本县胸痛中心胸痛诊治流程，120医生在胸痛中心建设中承载的作用等。让每一个120医生意识到“时间就是心肌”，重视胸痛病人转运转诊过程。（2）急诊PCI术前谈话签字技能培训：让心内科主任将本院《冠状动脉介入诊疗手术告知书》《PTCA及冠脉支架植入术前补充谈话记录》《使用自费药品及医用耗材告知同意书》这三项知情同意书（具体内容主要包括心肌梗死是如何发生的，再灌注治疗时间窗，PCI手术原理，可能的风险及防范措施）组织医共体12家成员单位的120医生培训考核，注重谈话技巧，让家属易于在短时间内接受。（3）急诊PCI术前谈话同质化巩固：把规范化的急诊PCI谈话签字过程拍摄成视频，分发给每一个参加培训的120医生，平时对照学习、参考。（4）急诊PCI术前同意谈话能力落实：心内科主任当考官，模拟患方，让12家成员单位的120医生对急诊PCI知情同意谈话方式逐个考核过关，对个别考核不过关的医生组织再培训，再考核，直到过关为止。（5）急诊PCI术前谈话前移落实：将急诊PCI知情谈话前移至救护车上转运转诊过程中，2018年10月1日之后，把急诊PCI知情谈话签字单放在12家医共体成员单位救护车上，谈话签字前移落实与否与12家医共体成员单位120医生的个人绩效考核挂钩。胸痛中心质管员对每例在本院行急诊PCI患者做数据追踪、统计、汇总分析反馈，定期组织专题会议。

1.3 观察指标

（1）绕行急诊。指院前明确诊断为急性心肌梗死的患者，生命体征相对稳定的，经救护车入院后，不去急诊，直奔导管室（介入室）紧急手术的抢救流程；（2）DTB时长。指将STEMI患者送达医院就诊至球囊扩张时间。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，用t检验；计数资料用率（%）表示，用χ2检验。检验水准α=0.05，当P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的绕行急诊、DTB时长比较

观察组患者的绕行急诊率2.5%（1/40），对照组患者的绕行急诊率为10.0%（4/40），观察组显著低于对照组（P<0.05）。观察组患者的DTB时长显著短于对照组（P<0.05）。见表1。

3 讨论

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中斷，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致[5]。实现心肌再灌注可有效挽救濒死的心肌，改善心功能，减少死亡[6]。以往由于条件的限制，多采用静脉溶栓，该方法血管再通率较低，报道为60%～80%[7]。PCI不但可以挽救缺血心肌，缩小梗死面积，保护心功能，防止发生心室扩大重塑，还能预防心力衰竭，降低病死率，并且改善长期预后[8]。再灌注延迟是影响STEMI患者预后的关键因素，早期再灌注每延迟30分钟，患者一年病死率增加7.5%[9]。DTB时间与PCI疗效关系密切，急诊PCI越早，患者预后越好。有报道指出[10]，STEMI患者死亡率随着DTB时间的延长而增高。因此缩短医疗体系内的时间延误是当前迫切需要解决的最主要问题。

申请人所在医院自2016年行急诊PCI以来，DTB时长不理想，分析原因，有以下诸多方面：急诊医生处置后再联系心内科医生会诊，方案制定后再行急诊PCI术前谈话签字。本县地处山区，群众对心肌梗死的危害认知不足、对PCI不了解，医生需要几次三番讲解病情及PCI相关事项，造成PCI术前知情同意谈话至签署手术知情同意书的时间较长，平均达到30 min。我县地处山区，乡村路途遥远，非县城区转运，一般大于30 min，转运过程中有充分的时间进行病情询问、心电图检查、微信上传心电图结果，胸痛中心专家远程会诊和制定方案，急救人员和患者及家属沟通。结合我县地域特色，利用医共体优势，制定规范同质化的谈话签字内容和方案，并组织医共体单位内的院前急救转运成员培训考核，从而实现PCI术前谈话签字前移至院前转运转诊环节，节约急诊PCI患者在急诊逗留时间，甚至使120转运绕行急诊行PCI治疗，从而大大缩短DTB时长，使患者能从PCI再灌注中最大程度的获益，充分发挥医共体的优势。本研究结果表明，观察组患者的绕行急诊率显著低于对照组。观察组患者的DTB时长显著短于对照组，说明医共体模式下急诊PCI知情谈话前移至STMEI患者的转运转诊阶段，能有效增加绕行急诊，缩短DTB时长，给PCI手术赢得宝贵时间。发生这一现象的原因为医共体模式加强了各成员单位之间的联系，实现了人才的统一管理。医共体成员单位通过同质化的急诊PCI术前谈话培训，落实术前谈话签字前移至转运转诊环节，增加了绕行急诊，从而大大缩短DTB时长，使患者能从PCI再灌注中最大程度的获益。

综上所述，医共体模式下急诊PCI术前谈话签字前移能够有效缩短就诊至球囊扩张时间，值得推广。

参考文献

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[3] 刘菲，王晓岩，姜悦.急性心肌梗死介入治疗院内延迟的影响因素[J].中国医药导报，2018，15（11）：173-177.

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