构建支气管哮喘患者护理质量评价指标体系

周亚丽，张焕梅，刘小凡，叶文娟，陶晶

（华中科技大学同济医学院附属协和医院 小儿内科，湖北 武汉 430022）

支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病[1]，据统计全球至少有3亿哮喘病人，而中国患者数量达3 000万，哮喘的反复发作不仅会损伤患者的肺功能，还会对患者生活质量、医疗负担等方面造成严重影响[2-3]。全球哮喘防治倡议（Global Initiative for Asthma，GINA）提出哮喘管理的首要目标是“达到并维持哮喘总体控制”[4]。护理人员在哮喘患者急性期护理与慢性期管理中发挥着重要作用，目前国内外关于哮喘护理的研究主要集中于患者健康管理的护理干预[5-6]，哮喘护理质量指标体系的构建则较为少见，仅景阳等[7]报道相关研究，但其内容主要来源于专家意见且所含指标数量过多，可行性有待进一步讨论。由此可见，国内外研究尚缺乏基于证据建立的支气管哮喘护理质量评价指标体系。为进一步指导、规范临床护理行为，同时为哮喘患者护理质量评价及改进提供参考依据，以改善哮喘患者的临床结局，本研究在循证方法及德尔菲法的基础上，通过“结构-过程-结果”模式[8]及层次分析法[9]构建支气管哮喘患者护理评价指标体系，现报道如下。

1 方法

1.1 成立研究小组 成立支气管哮喘课题研究小组，研究小组共计有15名临床医疗、护理专家及护理在读研究生，其中高级职称4名，中级职称6名，初级职称5名。小组成员主要分工如下：护理部副主任1名，任组长，负责研究方向和课题质量；临床医生5名，任临床医学专业顾问；护士长2名，均任副组长，负责组织成员开会及任务分工；主管护师3名，负责专家函询及论文的撰写与修改；护师2名及护理在读研究生1名，负责文献检索、评价；另外2名护师则负责问卷编写及数据统计分析。

1.2 收集资料形成问卷

1.2.1 确定问题 PICO为循证实践中构建临床问题的经典模型[10]，本研究问题构建如下：P（population）：支气管哮喘患者；I（intervention）：支气管哮喘患者护理质量、护理质量评价；C（comparison）：无；O（outcome）：哮喘有效控制率、非计划哮喘门急诊就诊率、出院患者满意度、患者依从率、患者操作规范率、患者知识掌握率。

1.2.2 检索证据 按照“6 S”金字塔证据模型，自上而下检索文献，检索的数据库为：Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心数据库、Best Practice、Up To Date、美国指南网（National Guideline Clearinghouse,NGC）、国际指南协作网（Guideline International Network,GIN）、英国国家医疗保健优化研究所（National institute for Health and Care Excellence，NICE）、苏格兰院际间指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略省注册护士协会网站（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）、全球哮喘倡议 （Global Initiative for Asthma,GINA）、英国胸科协会（British Thoracic Society，BTS）、美国胸科协会（American Thoracic Society，ATS）、PubMed、中国知网、万方知识数据服务平台、中国生物医学数据库和医脉通。采取主题词和自由词结合的方式进行检索，英文检索词为（“Bronchial asthma”OR“asthma”）AND（“nursing”OR“care”）AND（“quality”OR“evaluation”OR“indicator”OR“index”OR“procedure”OR“process”OR“index system”）。中文检索词为(“支气管哮喘”或“哮喘”)和（“护理”）和（“质量”或“评价”或“指标”或“流程”或“指标体系”）。检索时限为2014年12月—2019年12月。

1.2.3 证据纳入和排除标准 纳入标准：研究对象为支气管哮喘患者；涉及支气管哮喘护理评估、干预、管理的研究；证据类型为近5年内临床实践指南、临床决策、最佳实践、证据总结、专家共识；英文或中文文献。排除标准：与本主题无关的文献；无法获取或信息不全的文献及文献质量评为C级。

1.2.4 文献质量评价标准 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心开发的预分级及证据推荐级别系统（2014）对文献的证据等级及推荐级别进行评定[11]，来自JBI的证据总结直接引用，临床决策、最佳实践属于证据金字塔顶端的证据资源，证据质量高，符合临床情境的研究证据直接予以采用。专家共识的质量评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准 （2016）[12]，A级为所有条目评价均为“是”的文献，B级为≥50%的条目评价为“是”的文献，C级为＜50%的条目评价为“是”的文献。指南的质量评价使用《临床指南研究与评价系统》(The Appraisal of Guidelines for Research&Evaluation Instrument,AGREEⅡ)[13]，A级为标准化得分≥60%的领域数为6个；B级为标准化得分≥30%的领域数≥3个但有得分＜60%的领域；C级为得分均＜30%的领域数≥3个。文献由2名研究者各独立确定文献的证据及质量等级，对难以达成一致意见的文献，由循证护理小组成员讨论后进行判定。最终纳入1篇临床决策、6篇指南、2篇专家共识，纳入的研究证据一般资料及文献质量评价结果见表1。

表1 纳入文献一般资料及文献质量评价结果

1.2.5 形成函询问卷 通过提取文献证据中与本主题相关内容，经小组讨论后初步制定支气管哮喘患者护理质量评价指标，形成第1轮专家函询问卷，问卷包括研究概述、填写说明、正文和专家信息资料。邀请专家对函询内容的判断依据和熟悉程度进行自我评价，专家判断依据为理论知识、工作经验、对国内外研究的了解和主观感觉，分别赋值为1.0、0.8、0.4、0.2，熟悉程度分5个等级，很熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉依次赋值为1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。同时分别对条目重要性、计算公式合理性、收集可行性进行评分，采用Likert 5级评分法,即从“很不重要”到“很重要”对条目重要性依次赋值为1～5分，从“很不合理”到“很合理”对计算公式合理性依次赋值为1～5分，从“非常弱”到“非常强”对收集可行性依次赋值为1～5分，于每个条目后附有意见备注栏。函询完成后，结合函询和小组讨论结果对指标进一步增减修改，生成下一轮函询问卷。

1.2.6 制定指标筛选标准 以指标均数≥3.5、变异系数≤0.2且满分比＞20%作为指标筛选标准[22]，并参考专家意见，经小组讨论后确定最终的指标。

1.3 选取专家进行函询 本研究函询专家纳入标准：（1）本科及以上学历；（2）中级及以上职称；（3）在三级甲等医院从事呼吸与危重症医学科临床护理/医疗工作或从事护理质量管理工作；（4）自愿参与研究并对本研究具有较高的积极性。共有来自湖北省、河南省、北京等6地27名专家完成2轮函询。专家工作年限10～34年，博士4名，硕士14名，本科9名；正高级职称7名，副高级职称11名；护理部主任8名，护士长14名，专科护士2名，临床医生3名。

1.4 统计学方法 采用Excel 2016对数据进行录入与整理，使用SPSS 22.0对数据进行描述性分析和非参数检验。问卷的有效回收率用以表示专家积极性，权威系数（Cr）用以表示专家的权威程度，权威程度的计算方法为专家对条目的判断依据和熟悉程度的算术平均值，Cr＞0.7说明专家的意见可信度高。专家意见的集中和离散采用均数（Mj）和满分频率（Kj）及变异系数（CV）表示，专家意见越集中，则Mj、Kj越大，CV越小。分别计算条目重要性、条目合理性、条目可行性的协调系数(Kendell W)，用以表示专家意见的协调程度，P＜0.05为差异具有统计学意义，说明专家评估意见协调性好。使用层次分析法确定各级指标权重，首先建立层次结构模型，再联合专家对指标的重要性评分，比较同一层次中任2个指标重要性评分均数的差值确定Satty标度，构建判断矩阵，从而计算得到各级指标的权重。

2 结果

2.1 专家积极程度 本研究第1轮发放问卷30份，回收有效问卷27份，有效回收率90%，第2轮发放问卷27份，回收27份，有效回收率100%。说明专家对本研究给予较高的关注，第1轮专家咨询中有22名专家提出31条建设性意见，说明专家参与本项研究积极性较高，第2轮中有6名专家提出3条修改意见，说明专家的意见趋于统一。

2.2 专家权威程度 本研究2轮专家的权威系数均分别为0.821和0.840，表明本研究咨询专家在该领域的权威程度较高，详见表2。

表2 2轮函询专家权威程度

2.3 专家意见的集中程度 专家意见的集中由专家评分的均数（Mj）、满分比（Kj）、变异系数（CV）来描述，详见表3。

表3 专家意见的集中程度

2.4 专家意见协调程度及显著性分析 第1轮函询Kendall W为0.312，第2轮函询Kendall W为0.361，说明经过2轮函询后，专家们对指标的重要性认识趋向一致。2轮函询协调系数χ2检验的P值均<0.001，说明专家评估意见协调性好，结果可信度高。2轮专家函询的协调程度具体见表4。

表4 2轮专家意见协调程度

2.5 专家函询结果 在第1轮专家函询中，22名专家提出31条建设性意见，包括剔除可行性较差的指标：“哮喘护理流程规范执行率”、“过敏原暴露的依从性”、“戒烟的依从性”、“年均急性发作次数”、“患者平均住院天数”、“患者平均住院费用”、“患者生活质量”、“患者早期症状识别的及时率”。将“哮喘相关护理培训落实率”改为“哮喘学组定期培训落实率”，“护理评估及时率”改为“护理评估时机的正确率”。将“哮喘相关知识指导落实率”、“药物知识和吸入技术指导落实率”、“自我病情监测指导落实率”合并为“哮喘教育方案项目落实率”，增加指标“口腔护理指导的落实率”。第2轮函询中，6名专家提出3条建设性意见，意见趋于集中，主要包括修改指标3项，将“合作建立哮喘行动计划的落实率”改为“合作建立哮喘行动计划的参与率”，将“药物吸入技术的规范率”、“吸入药物相关知识的掌握率”由过程指标调整为结果指标。最终形成包含3项一级指标、6项二级指标、27项三级指标在内的支气管哮喘患者护理质量评价指标体系，详见表5。

表5 支气管哮喘患者护理质量评价指标及权重

3 讨论

3.1 支气管哮喘患者护理质量评价指标体系的内容分析 第1轮函询中，专家对一级、二级指标达成高度一致，即以结构指标、过程指标、结果指标为指导，形成从培训管理、设备装置、护理评估、计划及实施、临床结局到效果评价的全流程护理管理的质量评价体系。三级指标中，由于部分指标较难收集到客观、全面的数据，考虑到指标的可操作性较差，专家建议剔除“哮喘护理流程规范执行率”、“过敏原暴露的依从性”、“戒烟的依从性”、“年均急性发作次数”、“患者平均住院天数”、“患者平均住院费用”、“患者生活质量”、“患者早期症状识别的及时率”。建议将“哮喘相关护理培训落实率”改为“哮喘学组定期培训落实率”，体现了多学科团队合作管理在支气管哮喘的治疗与控制中的必要性[23]。SIGN[15]推荐应根据患者年龄选择合适的评估工具，并在初次及每次与患者接触时都应对患者进行评估，为了使收集到的资料更具客观性，将“护理评估及时率”改为“护理评估时机的正确率”。将“哮喘相关知识指导落实率”、“药物知识和吸入技术指导落实率”、“自我病情监测指导落实率”合并为“哮喘教育方案项目落实率”，由于哮喘整体护理计划强调落实以患者为中心的哮喘教育计划[4]，这3个部分作为教育计划中重要的内容，应为一个密不可分的整体，因此予以合并。特殊药物雾化或吸入后应要求及时落实患者口腔护理，避免口腔局部发生真菌感染、咽炎等并发症，考虑到要求临床护理人员直接实施口腔护理可行性较差，因此接受增加指标“口腔护理指导的落实率”。

第2轮函询中，由于行动计划需要医护患多方共同参与，将“合作建立哮喘行动计划的落实率”改为“合作建立哮喘行动计划的参与率”。将“药物吸入技术的规范率”、“吸入药物相关知识的掌握率”由过程指标调整为结果指标。结果指标中，护理人员应定期评估患者哮喘控制情况、自我管理水平，其中哮喘自我管理主要内容包括：哮喘急性发作先兆的识别处理、哮喘自我管理健康知识及依从性教育、哮喘自我管理工具的使用[21]。护理人员可通过加强疾病知识宣教、吸入装置及自我管理工具的使用指导等措施提高患者疾病认知水平，帮助患者形成良好的自我管理行为，促进患者提升自我管理效能以及药物治疗的依从性[24]。

3.2 支气管哮喘患者护理质量评价指标体系的科学性 本研究基于约翰霍普金斯护理循证实践模型对支气管哮喘领域相关的文献进行系统回顾、筛选、评价、提取，以此初步构建支气管哮喘护理评价指标。该模型在护理循证实践领域中应用较为广泛，具有较强的科学理论支撑。其次，德尔菲法在构建护理指标体系中的应用已较为成熟[25]，为保证研究科学性和可靠性，本研究遴选出27名呼吸与危重症科室的临床、护理专家及护理管理专家进行函询，针对专家意见，结合相关文献及小组讨论结果对指标进行完善，使各项指标建立在研究证据与专家意见的基础上，使之兼具科学性、重要性、合理性及可行性。2轮函询中，问卷回收率分别为90%、100%，权威系数分别为0.821、0.840，专家较高的积极性和权威性为研究的科学性奠定了坚实的基础。最后，层次分析法明确了各级指标的权重，该定量分析方法客观说明了各项指标的重要程度，使构建的指标体系有层次、有重点，方便临床护理人员使用参考，指导其实施科学的临床决策。

3.3 支气管哮喘患者护理质量评价指标体系的实用性和可行性 本研究基于“结构-过程-结果”三维质量评价模型构建了支气管哮喘患者护理质量评价指标体系。结构指标为评价环境的依据[26]，共建立了2项二级指标以及6项三级指标，其主要内容涉及哮喘学组培训管理、哮喘护理知识能力考核管理、病区急救物品以及设备装置管理。结构指标可为科室管理者提供良好的参考借鉴意义，从而实现对环境、人、物的科学质量管理。过程指标在一级指标中所占权重最大，囊括了护理评估、计划、实施三大步骤。在制定护理评价指标的同时，本研究对支气管哮喘患者评估过程中的评估时机、评估工具、评估项目的要点，以及护理计划、实施过程中的哮喘行动计划、哮喘教育方案、专科护理操作、患者随访的内容均予以解释说明，使护理人员能对各条目的具体要求一目了然，指导其有目标、有依据地在护理程序中规范自身临床实践行为，同时方便护理管理者对支气管哮喘患者护理过程中的关键环节做到有效质量控制。结果指标以患者为中心，反映护理实施的最终效果[27]。本研究从患者临床结局以及效果评价2个方面来评估最终的护理效果，涵盖了患者哮喘控制情况、出院满意度及哮喘自我管理情况3大重要内容。通过这些结果指标的动态监测，临床护理人员可用以评价支气管哮喘患者护理效果，从而发现护理流程中的薄弱环节，为进一步提供针对性的护理改进措施提供依据，促进护理质量的不断提升，从而提高哮喘患者自我管理水平，改善患者临床结局。本护理质量评价体系中的每一项指标均基于科学的证据，指标由专家评定、研究小组讨论方可最终确定，每项指标配有相应的指标计算方法及资料收集方法，可操作性强，能较好地指导临床护理行为及服务护理质量管理。

4 结论

本研究基于“结构-过程-结果”模式，结合循证理念、德尔菲法及层次分析法构建支气管哮喘护理质量评价指标体系，使其兼具科学性、实用性及可行性，为临床护理人员监测、提升支气管哮喘患者护理质量提供参考借鉴，实现基于证据、数据的护理质量持续改进。但本研究仅选取了六地的专家开展函询，使本研究结果在地域上可能存在着一定的局限性，同时灵敏、有效的护理质量指标还应结合具体的临床环境、患者价值观不断予以修正完善，因此研究的下一步将开展实证研究，使该指标体系应用于临床情景以更好地指导、服务临床实践。