临床情境模拟结合标准化病人教学法在培养护生压疮风险评估能力的应用

杜艳丽，王璐，廖雨风，马纯华，阮宏兵，张雅，牛耿

（1.深圳职业技术学院医学技术与护理学院，广东 深圳 518055；2.南方医科大学附属深圳妇幼保健院 产房，广东 深圳 518028；3.深圳职业技术学院 深圳健康养老学院，广东 深圳 518055）

临床情境模拟教学法能够培养护生护理安全意识和实践能力[1]，并将能力迁移到对临床真实工作中。基于标准化病人(Standardized Patient,SP)的情境模拟教学法有利于提高护生实训教学中的非技术性技能[2]。但探索新教学法着重培养在校护生风险意识和能力的教学设计尚不多见，临床情境模拟结合标准化病人教学法尚未见报道，其有效性尚不清楚。因此，本研究将该教学法引入压疮课程改革，新教学设计在我校2届护生中实施。结果表明该法在培养护生压疮防护的临床岗位胜任力方面均优于常规教学法。现报道如下。

1 研究对象

分别整群抽取了我校2018级、2019级护理三年制大专2个班学生，于2019年（2018级2个班）、2020年（2019级2个班）秋季学期参与本研究。我校护理专业三年制学生均为高中起点全国统招生，以女生为主，班级均是统招编制的平行班。全程参与课程学习与客观结构化临床考试的学生中，2018级男生3名，女生44名；2019级男生4名，女生46名。按照摸球法，2个年级2个班均被随机分为对照组和试验组，护生已完成《人体解剖学》、《生理学》、《病理学》等基础医学课程。研究者分别向2组学生介绍了研究目的和流程，均知情同意并签订保密协议。2组学生年龄差异均无统计学意义，详见表1。

表1 参与压疮课程改革的2个年级分组情况

2 研究方法

2.1 课前任务 本课程组已在人卫慕课建立线上课程《护理学基础》。课前授课教师对2组均布置了自主学习《压疮的防护》任务，让同学们对本部分所涉及重要内容进行初步学习。

2.2 课程设计与课堂实施

2.2.1 对照组 采用常规教学法即案例导入、讲授、小组讨论等，护理措施采用常规模型人。由课程组两位教学经验丰富的教师按照教材的章、节顺序和内容，应用多媒体课件、视频等资源，为对照组讲授2个学时（90 min）课程，内容涉及压疮的定义、导致压疮的原因、危险因素、预防措施、压疮分期、治疗及护理措施等8项内容。

2.2.2 试验组 采用临床情境模拟结合标准化病人教学法开展教学。临床情境的设计逻辑线紧密围绕培养护生识别压疮的意识、评估压疮风险的能力以及预防压疮的能力。因此，基于压疮预防工作流程[3]、最新压疮预防与治疗指南[4]、压疮知识评估工具[5]，整合教学内容，设置标准化病人入院时、住院期间、病情恶化3个典型临床情境；然后由浅入深设置学习型工作任务，引导学生通过头脑风暴、小组讨论、制作海报等课堂活动主动参与到学习中，详见表2。引入我校“标准化病人”实践教学示范基地富有经验的标准化病人2名，根据编制的脚本进行培训和演练1周。

表2 试验组临床情境模拟流程

续表2

试验组课堂实施由同样的2名教师进行2个学时（90 min）临床情境模拟教学。在理实一体化模拟病房，标准化病人代替常规模型人躺在病床上，按照脚本呈现情境冲突。学生则被随机分成6组，通过小组合作学习的方式，不断深入情境变化，在任务驱动下循序渐进地思考。在此过程中，他们逐步关注到病人的皮肤和压疮问题，自主分析压疮的危险因素，总结压疮的概念，识别压疮发生的风险，学会评估压疮风险的方法和时机，提出并落实预防措施等。

2.3 评价指标

2.3.1 理论测试 课后即对2组布置相同的书面作业和线上习题巩固课堂所学内容。在教学后第5天对2组进行集中闭卷线上理论考核。2组采用同一套测试题，包括50个单选题，满分100分，题目涉及压疮相关理论内容，题型模拟国家护士执业资格考试题。

2.3.2 客观结构化临床考试 （ObjectiveStructured Clinical Examination,OSCE） 同样地，在对2组完成压疮教学第5天，进行综合能力考核。综合能力考核常采用客观结构化临床考试，由标准化病人模拟临床场景（考站），对学生的临床思维和能力水平开展有针对性的多站式评估[6]，综合测试学生的临床能力。因此，本研究引用客观结构化临床考试考核护生压疮风险评估的综合能力。

压疮的客观结构化临床考试设置3个站点，详见表3。每个站点给出一个典型临床情境病例，分别测试学生识别压疮的意识、评估压疮的能力以及落实预防压疮的护理措施。每个站点满分13分，答对一点得1分；得分越高，说明该项能力越强。测试题的效度由课程组邀请5位外聘临床专家测定。授课的2名老师未参与OSCE考核及数据分析；进行考核的另外3名教师对学生的分组情况并不知情。学生在每个站点外阅读病历3 min后入站考核，时间为5 min。

表3 客观结构化临床考试（OSCE）流程

考核结束后，课程组教师与2组学生就学习体会和考核体会进行座谈。

2.4 数据分析 使用SPSS 19.0录入、统计和分析数据；对计量资料采用均数、标准差描述，2组年龄、干预后理论成绩、OSCE评分采用两独立样本t检验，检验水准α=0.05。

3 结果

试验组和对照组教学干预前压疮的OSCE评分均较低且无统计学差异。如表4所示，教学干预后，2个年级对照组的理论成绩均比试验组略高，但差异无统计学意义；2组各站点评分及OSCE总分比较，差异均具有统计学意义（P<0.05），试验组得分显著高于对照组。

表4 干预后2组OSCE得分比较

4 讨论

4.1 临床情境模拟结合标准化病人教学法有助于培养护生压疮识别意识和压疮风险评估能力 临床发生医院获得性压疮可能是护理不达标的信号[7]，护生将在未来病人护理和风险预防中扮演关键角色，故压疮的教学改革着重强调培养学生压疮识别意识、风险评估能力等方面。

4.1.1 入院情境设计，把握压疮风险评估第一个关键时机，有效引导护生建立压疮风险评估意识、掌握风险评估时机和评估方法 本部分设计标准化病人入院时病情复杂，“右侧股骨颈骨折、被迫仰卧位、进食少、护工很少给予翻身”，护生的岗位能力目标是需应用评定工具如Braden量表，对病人的皮肤状况和压疮风险进行首次评估，筛选高风险人群，把好第一道关卡，旨在强调护生能够识别压疮潜在的风险。

量表评定等方式不完全适用于对知识、技能、态度等综合能力的测评[8]。为检验2组学生通过教学，在入院评估环节是否具有压疮风险防范意识，我们采取客观结构化临床考试。在考试第一站点将标准化病人设置为1名多器官功能衰竭的危重病人，危重的病情设计为干扰因素。结果显示，2组学生都能够关注到病人病情变化，并采取相应护理措施。但试验组比对照组更重视病人的皮肤评估，能够熟练运用Branden量表评估压疮风险，差异有显著性意义（P<0.001）（表3）。这说明临床情境模拟有助于帮助学生建立从入院即开始预防压疮的意识。对照组的学生说：“有一个病人躺在病床上，这让我很惊讶……我们上课用的都是模型人”；“面对她严重的病情，我只想到提供必要的护理措施，完全没有意识到她的皮肤问题”。而试验组的同学反馈到：“在入院时，我们必须考虑全面，包括对她的严重疾病采取护理措施，也必须评估她发生压疮的风险”。

4.1.2 设计典型的压疮风险动态情境，增加入院后病情恶化环节，强化护生建立持续压疮防范意识和再评估时间甄别能力 最佳临床实践建议在病人病情恶化时，需对其压疮风险进行重新评估。缺少重新评估说明护士预防压疮的意识不足[3]。因此，在住院情境设计中，增加标准化病人的病情变化，表现为“一过性意识丧失，给予心电图监测和胃管鼻饲，左侧卧床”。让试验组同学参与情境冲突中，通过床边观察、讨论，寻找该病人病情变化后新增压疮的高危因素；此刻再使用Branden量表动态评估压疮的风险，以强化学生建立压疮风险再评估的时机及持续风险评估意识。

客观结构化临床考试第2站用来考核学生在病人病情变化时是否具有重新评估压疮的意识。结果显示，对照组学生主要提供了应对疾病变化的护理措施。他们知道一些零散的知识，如Braden量表，但缺乏应用其进行压疮风险评估和重新评估压疮风险的意识。“有知识并不意味着会应用”、“我们几乎都没有重新评估压疮风险”、“我不知道还需要再评估”。而试验组在应用相关知识和技能重新评估压疮风险方面明显优于对照组（P<0.001）。她们反馈：“在课堂上有涉及到再评估，我想到了，也会应用”。

4.2 临床情境模拟结合标准化病人教学法有效激发护生学习兴趣 情境模拟因能够促进实践教学和能力培养，近年来被广泛应用于医学教育领域[9]。模拟教学被认为是一种以学习者为中心的主动学习策略，而教育者充当学习的促进者[10]。本研究的试验组护生对临床情境模拟教学很感兴趣：“这是一次很棒的经历”、“我是在面对一个真正的病人”。

引入压疮的临床情境极具冲击力，让她们对压疮及压疮造成的危害认识深刻：“我对第一个情境：护士掀开被子，恶臭袭来，她的骶尾部破溃了……印象深刻，忘不掉那个画面”、“压疮太可怕，不能让病人发生”、“要保护好病人的皮肤”。他们认为模拟教学是互动学习的一种形式：“在有标准化病人而不是模型人的环境中学习，我知道如何将我的知识和评估技能应用于标准化病人”。

4.3 临床情境模拟结合标准化病人教学法有助于强化护生压疮预防能力并促进技能迁移 对压疮的预防比治疗更重要。最新压疮指南给出许多预防压疮的措施。第3个临床情境设置了标准化病人病情再恶化：发热、大小便失禁。教师着力引导学生运用学到的知识和技能评估不同情境下病人的压疮风险，并对标准化病人实施有效的预防措施，实现所学知识与技能的应用。

在客观结构化临床考试第3站，我们检验学生对标准化病人提供压疮预防措施的实践能力。对照组学生系统学习了压疮防护知识，并能够在课后作业和理论考核中阐明压疮的危险因素和预防措施，但是很难将知识转化到实践中。而试验组的学生重新评估了压疮的风险和危险因素。针对每个高危因素，对标准化病人落实有效的预防措施，达到了既定的教学目标。2组的措施比较差异有统计学意义（P<0.001）。

将知识和技能从一个环境转移到另一个环境的能力取决于技能和环境的相似性，临床情境模拟结合标准化病人教学法是一种强有力的技能转移方式[11]。试验组的同学说，“除了关注标准化病人的疾病状况、评估他们的皮肤情况外，我们还应特别注意与他/她的有效沟通。”反观对照组的同学说，“从理论上讲，我知道要每2 h要给病人翻身1次，但是我不知道怎么垫那个枕头”、“我不知道如何将我在课堂上学到的知识转化和应用。”这意味着知识和应用之间有很大的距离[12]。模拟环境的真实性可能会影响学生参与学习的投入性以及将所学技能转移到临床环境的能力[13]。

本研究根据临床护士预防压疮的岗位胜任力，重新确定教学目标，着重把课堂教学与临床实践结合起来，在模拟教学和考核站点都精心设计了临床情境，结合标准化病人真实呈现，以任务驱动的形式，引导护生对压疮的知识和技能进行自主学习、分析和总结。客观结构化临床考试结果表明，与对照组学生相比，试验组学生更能够将课堂所学的知识和技能迁移到临床模拟环境中，临床情境模拟教学效果更有效。这一结果与其他研究一致[14]。在护理教学中应用标准化病人情境模拟法能够有效提升护理教学水平，培养出适用于现代社会发展型人才。