经脐单部位利用幽门凿与传统三孔腹腔镜治疗先天性肥厚性幽门狭窄的临床疗效比较

单王永 苏宝利 宋代强 刘征吉 於林军

先天性肥厚性幽门狭窄是新生儿及小婴儿常见的消化道畸形，其根本治疗方法是行幽门环肌切开术。1991年Alain等[1]首次报道了三孔腹腔镜下幽门环肌切开术治疗先天性肥厚性幽门狭窄成功。随后越来越多的研究表明三孔腹腔镜下幽门环肌切开术的疗效确切、安全性好，且比传统开腹手术更微创、美观[2-4]。近年来经脐单部位腹腔镜幽门环肌切开术报道逐渐增多[5-8]。但因经脐单部位操作的特殊性，增加了手术的难度，不能大规模推广。笔者团队在总结前人及自己经验的基础上，在经脐单部位腹腔镜下幽门环肌切开术中自制了幽门凿，使撑开幽门环肌过程更加安全、方便。本研究比较了经脐单部位利用幽门凿与传统三孔腹腔镜治疗先天性肥厚性幽门狭窄的临床疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2005年10月至2019年6月在温州医科大学附属台州医院小儿外科行手术治疗的先天性肥厚性幽门狭窄患儿91例，其中2005年10月至2011年1月使用传统三孔腹腔镜治疗50例（传统腹腔镜组），2011年2月至2019年6月使用经脐单部位利用幽门凿腹腔镜治疗41例（经脐单部位组），均由同一位医生主刀。纳入标准：（1）有非胆汁性呕吐病史；（2）经超声检查幽门肌层厚度＞4 mm；（3）上消化道泛影葡胺造影示幽门管线样改变或不显影伴胃排空延迟，提示幽门部狭窄梗阻。排除标准：（1）有腹部手术史；（2）合并其他消化道畸形或严重心脏病等不能耐受腹腔镜手术的患儿。经脐单部位组男 28 例，女 13 例；年龄（40.2±12.3）d；体重（3.65±0.51）kg；中度以上营养不良15例；中度以上脱水31例。传统腹腔镜组男32例，女18例；年龄（35.0±12.0）d；体重（3.07±0.68）kg；中度以上营养不良 18 例；中度以上脱水33例。两组患儿性别、年龄、体重、术前营养及脱水状况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患儿入院时均有一定程度的水电解质及酸碱平衡紊乱和营养不良，均经过术前相应的补液纠正及营养治疗，使患儿能够耐受手术。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有患儿家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 经脐单部位组 气管插管全麻。术前以温0.9%氯化钠溶液洗胃，并经胃管排空胃内容物及气体。仰卧位，头高脚低，腰背部略垫高。腔镜显示器置于患儿右上方，术者位于患儿左侧，助手位于患儿右侧。气腹压力6～8 mmHg，于脐轮上缘12点处沿脐窝弧形切开5 mm，先以蚊氏钳撑开筋膜及腹膜，直视下置入5 mm Trocar及30°镜头，以长约2 cm的橡胶管包绕Trocar并以丝线缝扎固定于脐部，建立气腹，分别于脐轮3点、9点处作3 mm切口，在腹腔镜监视下将操作钳直接置入腹腔，助手扶镜时上提Trocar以增加腹腔空间。沿胃体找到肥厚的幽门，术者右手用经脐左侧缘置入的抓钳固定近幽门处的胃体前壁，并适度向前下翻转牵拉，暴露幽门管系膜对侧无血管区。术者左手用经9点处置入的电凝钩先电灼开幽门浆肌层浅表部分，再换用特制的幽门凿凿开幽门环肌层至显露黏膜，然后换用幽门分离钳将幽门肌层分段逐步撑开使幽门管黏膜完全膨出，撑开幽门环肌远近两端时应尤其轻柔，避免损伤黏膜，由胃管缓慢注入适量空气（约100 ml）使胃充盈，观察气体是否顺畅通过幽门管，有无气泡漏出。检查幽门管通畅并无黏膜破损后将大网膜覆盖于幽门环肌切开处。可吸收线缝合脐部切口，涂抹医用皮肤粘合剂，加压包扎。

1.2.2 传统腹腔镜组 在脐轮上缘及左右腹壁各作一3～5 mm的切口并置入Trocar。经右侧腹壁切口，术者用左手的抓钳固定十二指肠球部。经左侧腹壁切口，术者右手用幽门切开刀或电凝钩及幽门分离钳操作。余手术方法同经脐单部位组。

1.3 观察指标 比较两组患儿手术时间、术后进全奶时间、术后呕吐发生情况、术后住院时间及手术并发症（包括幽门黏膜破裂、再次梗阻、切口感染、切口疝）发生情况。手术时间均参考麻醉记录单从划皮开始到缝合结束。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患儿手术时间、术后进全奶时间、术后呕吐发生率、术后住院时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。传统腹腔镜组患儿术中发生幽门黏膜破裂2例，均中转行开腹手术。经脐单部位组患儿术后10 d发生脐部切口感染1例，予以换药好转。所有患儿均随访3～6个月，均能正常进食，生长发育良好（身长、体重均与同龄儿相仿），但传统腹腔镜组患儿左右腹壁切口瘢痕仍清晰可见（图1），经脐单部位组患儿脐部瘢痕不明显（图2）。

表1 两组患儿手术时间及术后情况比较

图1 传统腹腔镜组患儿术后切口

图2 经脐单部位组患儿术后切口

3 讨论

手术瘢痕会随着儿童年龄的增长变得越来越明显[9-10]，为了满足人们对切口隐蔽美观的需求，经脐单部位手术应运而生，它利用了脐窝的天然解剖结构，术后无瘢痕，受到人们的推崇。和传统三孔腹腔镜相比，经脐单部位手术操作钳和镜头都从脐部进入，镜头和操作钳几乎是并行关系，增加了手术的难度，中转开腹风险较大[11]，手术时间偏长[12]，不能很好推广。

经脐单部位利用幽门凿腹腔镜治疗先天性肥厚性幽门狭窄和传统三孔腹腔镜具有相同的疗效，主要有以下4点原因：（1）在脐轮左右侧，由于新生儿腹壁薄，Trocar不容易固定，没有按常规置入Trocar，而是直接进操作钳，穿透腹壁方便，也没有漏气发生，这样扩大了脐部操作钳的操作空间，方便操作，也减少了脐部瘢痕。（2）笔者团队在前期三孔腹腔镜开展的基础上[13]，为克服经脐单部位操作的困难，设计了幽门凿，幽门凿头端扁平、钝性，在电凝钩切开幽门浆膜层后，换用幽门凿凿开幽门肌层并左右旋转，再换用幽门分离钳进入分离幽门肌层[14]。这样减少了术中出血的可能，同时由于幽门凿头端扁平、钝性，即使在经脐单部位下不能看清幽门凿头端的情况下，也不用担心戳破黏膜，减少了经脐单部位的操作难度，也节约了手术时间。而传统腹腔镜组患儿术中发生幽门黏膜破裂2例，均中转行开腹手术，可能与操作经验（学习曲线）、器械等原因有关。（3）与传统三孔腹腔镜下幽门环肌切开术时左手固定幽门的十二指肠端，右手主操作不同，笔者在实际操作中发现，由于经脐单部位下操作空间有限，同时幽门的胃端较十二指肠端更游离，更方便抓钳固定并拖拽到需要的视野上，容易使操作钳和镜头达到一个理想的可操作的状态。因此，Oliver等[15]提出了在经脐单部位下十字交叉的理念，采用左手抓钳固定胃窦部，右手操作钳越过左手抓钳进行幽门肌肉的分离，但十字交叉始终有“筷子效应”。笔者团队采用右手抓钳固定胃端，左手操作钳进行肌肉分离的操作，这虽然改变了常规三孔法的操作习惯，但相比“筷子效应”，只要稍微改变一下左右手的习惯，就能开展，容易让初学者接受。（4）很多学者担心经脐单部位操作会导致切口感染增加[16]。笔者团队的经验是，脐部切口切开前，提起脐窝，仔细消毒，术毕缝合皮下，仔细对合，再利用医用胶水，涂抹保护。出院后脐部护理宣教很重要，本文中1例患儿因脐部护理未到位导致感染。

综上所述，经脐单部位利用幽门凿腹腔镜治疗先天性肥厚性幽门狭窄与传统三孔腹腔镜治疗同样安全有效，但经脐单部位手术切口瘢痕更加美观，值得推广。