肾移植术后新发甲状腺乳头状癌的临床特征和手术治疗

胡阳英 邬德旗 史智杰 瞿海江 肖慜 寿张飞 叶再元

随着肾移植患者生存期不断延长，患者接受长期免疫抑制治疗导致甲状腺恶性肿瘤发生率呈上升趋势，越来越多的肾移植术后患者因甲状腺疾病需行外科治疗[1-2]。而目前临床上对于肾移植术后甲状腺癌的治疗缺乏共识。基于此，本文回顾性分析肾移植术后甲状腺乳头状癌的临床特征，探讨其外科治疗的安全性，随访患者的预后，以期为肾移植术后新发甲状腺癌患者的治疗提供参考，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性选取2016年1月至2020年10月树兰（杭州）医院收治的8例肾移植术后新发甲状腺乳头状癌患者为观察组，均行甲状腺乳头状癌外科手术治疗。患者均有肾性高血压，手术当日正常服用抗排异药物及抗高血压药物；术后予以内分泌抑制治疗及抗排异治疗。因患者伴或不伴继发性甲状旁腺功能亢进，根据具体情况是否行甲状旁腺切除术。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 从本院同期收治的1 863例甲状腺乳头状癌患者中随机选择80例作为对照组。比较观察组与对照组患者的临床特征，并比较观察组患者手术治疗前后移植肾功能指标、抗排异药物血药浓度、促甲状腺激素水平的变化。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内手术治疗前后比较采用重复测量数据的方差分析；非正态分布的计量资料以 M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组患者临床基本资料 该8例患者行甲状腺乳头状癌外科手术时间为肾移植术后5～180个月，其中肾移植术后2年内发病5例，5年后发病3例。5例患者术中根据情况切除1～3枚甲状旁腺，3例未处理甲状旁腺。术后随访1～58个月，均未见甲状腺乳头状癌复发、转移，其中1例患者在随访过程中出现移植肾死亡，导致继发性甲状旁腺功能亢进。详细情况见表1。

2.2 两组患者临床特征比较 两组患者年龄、性别、包膜侵犯、淋巴结转移数、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间以及术后左甲状腺素钠用量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），两组患者肿瘤最大径比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床特征比较

2.3观察组患者手术治疗前后移植肾功能指标、抗排异药物血药浓度、促甲状腺激素水平比较 观察组患者术前与术后1年内各阶段复查移植肾功能指标肌酐、尿素、肾小球滤过率比较均无统计学差异（均P＞0.05），术前及术后2 d他克莫司血药浓度比较无统计学差异（P＞0.05），术后促甲状腺激素及抗排异药血药浓度维持稳定（均P＞0.05），见表3。

表3 观察组患者手术治疗前后移植肾功能指标、抗排异药物血药浓度、促甲状腺激素水平比较

3 讨论

目前，肾移植已成为治疗终末期肾病最有效的方法，在所有临床器官移植中肾移植开展最早，完成例数最多，临床技术最为成熟[3]。但长期的免疫抑制治疗使肾移植患者发生恶性肿瘤的风险比一般人群增加2～3倍[4-5]。研究表明，肾移植后患者发生甲状腺癌的风险明显升高，且大多数癌症为乳头状癌，多发生于移植后6年左右[6-8]。外科手术是治疗甲状腺癌的首选方法，规范化的手术治疗能让甲状腺癌患者获得良好的预后[3-4，9-10]。本文8例患者均为甲状腺乳头状癌，确诊时间跨度较大，为肾移植术后5～180个月不等。所有患者术前均行细针穿刺活检明确诊断，手术时机的选择目前也无相关共识，一般选择在肾移植术后半年后，待移植肾功能稳定、抗排异药物血药浓度安全稳定后进行。与无肾脏疾病的甲状腺癌手术患者相比，手术并发症未见明显差异，随访过程中只有1例在甲状腺手术后约2年因其他原因导致移植肾死亡，余7例（最长58个月）移植肾及甲状腺情况未见明显异常。因此可以初步判断，对于肾移植术后患者，规范化的甲状腺癌外科手术是安全可行的。文献报道肾移植受体术后新发恶性肿瘤的肿瘤侵袭性更强，分期相对更晚，预后也较差[11-12]。而本文数据表明观察组的肿瘤最大径较对照组小，在包膜侵犯、淋巴结转移情况等相较于对照组均未见明显统计学差异，可能与本院肾移植术后患者早期常规行甲状腺疾病筛查有关。因缺乏患者肾移植前甲状腺相关影像学资料，很难判断是否与肾移植或者应用免疫抑制剂有关。因此在肾移植前后定期行甲状腺功能及影像学检查显得尤为重要。

目前，对于肾移植术后新发甲状腺乳头状癌的手术范围仍存在争议。部分学者认为对于单侧甲状腺切除患者，肾移植术后免疫抑制剂的使用会增加甲状腺癌的复发、转移的风险，建议采用甲状腺全切除术[13]；也有学者认为分化型甲状腺癌预后良好，单侧微小甲状腺乳头状癌患者行单侧腺叶切除加中央区淋巴结清扫，在肿瘤根治的同时也保留了部分甲状腺功能，减少甲状腺手术相关并发症风险，减少了术后治疗药物的剂量。目前两种说法均缺乏长期随访证据。因此，对于肾移植术后新发甲状腺乳头状癌患者，应结合患者个人意愿，充分沟通并权衡利弊，制定个体化手术方案。

值得一提的是，肾移植患者移植前大多因终末期肾脏疾病而导致钙磷代谢异常及继发性甲状旁腺功能亢进症，肾移植术后随着肾功能的恢复，钙磷代谢异常得到纠正，移植后的12个月内甲状旁腺激素水平开始下降[14]。然而，多达50%的患者在成功移植后甲状旁腺激素持续升高[15-16]。既往报道肾移植术后1年内高钙血症发生率为15%～30%[16-19]。本研究根据患者术前甲状旁腺激素、血钙值和影像学检查，及术中探查情况来决定甲状旁腺切除与否及切除范围。本研究8例观察组患者，3例术前甲状旁腺激素及血钙处于正常范围，术中未处理甲状旁腺。其中1例甲状腺乳头状癌术后2年出现移植肾死亡而出现继发性甲状旁腺功能亢进症予以甲状旁腺射频消融；1例患者出现甲状旁腺激素及血钙略高于正常，目前暂予观察未予特殊处理。其余5例患者因术前均见不同程度的甲状旁腺激素伴或不伴血钙升高，术中根据具体情况切除1～3枚甲状旁腺，随访至今甲状旁腺激素及血钙均处于正常范围内。

甲状腺乳头状癌术后的肾移植患者应常规予以甲状腺激素抑制治疗，根据指南调整移植肾抗排异治疗方案，定期随访甲状腺功能、甲状腺球蛋白、肝肾功能、抗排异药物血药浓度及甲状腺B超。本研究8例患者随访期间，促甲状腺激素稳定在治疗范围之内，左甲状腺素钠的使用量与对照组相比无统计学差异，免疫抑制剂适当调整维持血药浓度安全有效。根据美国甲状腺医师协会指南的风险分级，低危患者的复发风险为3%～13%，中危患者复发风险21%～36%，高危患者复发风险接近68%[20]。本研究8例患者术后随访时间内（最长58个月）暂未见肿瘤复发转移征象。肾移植术后甲状腺癌患者的复发率目前尚无大样本量的统计数据，本研究病例数量少，随访时间较短，尚需多中心数据进行大样本量的统计分析。

综上所述，肾移植术后新发甲状腺乳头状癌患者行手术治疗效果较好，其围术期并发症的发生率与常规甲状腺癌手术相仿，肿瘤侵袭性及术后复发率未见明显增加，且外科手术与甲状腺激素抑制治疗对移植肾功能无明显影响，术后左甲状腺素钠用量无需特殊调整。肾移植术后要警惕甲状腺乳头状癌的发生，对于肾移植术后新发甲状腺癌需要早诊断、早治疗。