日间手术模式下腔内射频消融治疗下肢静脉曲张的临床观察

祖红林，李胜玉，刘明明，杨森，何菊

(天津市第一中心医院血管外科，天津 300192)

下肢静脉曲张是最常见的外周血管疾病之一，中国人的患病率约为15%[1]。下肢静脉曲张的主要症状包括下肢沉重、水肿、疼痛、色素沉着、浅静脉血栓形成、静脉炎和慢性静脉溃疡，困扰患者日常生活。近年来，国内血管外科采用微创技术治疗下肢静脉曲张已经成为主流，与传统手术相比，微创的方法具备安全、美观、痛苦小、恢复快、手术和住院时间短等优点[2]，其中超声引导下腔内射频消融(radiofrequency ablation, RFA)在近五年被广泛地应用于下肢静脉曲张治疗，其特点是可在局麻下进行手术，术后即可恢复正常活动，效果确切。本研究旨在观察日间手术模式下应用RFA治疗下肢静脉曲张的有效性和安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析天津第一中心医院血管外科2018年9月至2019年7月期间接受RFA治疗的患者。根据个人意愿分为日间手术组和对照组。日间手术组患者术后即刻以正常速率连续行走1 h，无术口出血、疼痛等不适患者即可离院；对照组术后继续住院观察2 d后予伤口换药后出院。日间手术组患者83例(117侧患肢)，平均年龄为(57.7±11.7)岁， 男性51例， 女性32例， 单下肢治疗49例， 双下肢治疗34例， 大隐静脉(great saphenous vein, GSV)临床表现、 病因学、 解剖学及病理生理学 (clinical, etiologic, anatomic, pathologic, CEAP)分类：C2级10例，C3级33例，C4级28例，C5级12例，GSV直径为(7.5±2.1)mm；对照组54例(83侧患肢)， 平均年龄为(60.3±8.3)岁， 男性33例， 女性21例，单下肢治疗25例，双下肢治疗29例，CEAP临床分级： C2级7例， C3级22例， C4级16例， C5级9例，GSV直径为(7.4±1.9)mm；两组数据无统计学差异，见表1。

表1 两组一般资料比较

所有患者均首诊为下肢静脉曲张。纳入标准：有症状的下肢曲张静脉，伴中重度慢性下肢静脉功能不全的临床表现，隐-股静脉瓣膜反流持续时间大于500 ms。排除标准：合并深静脉血栓形成；大隐静脉主干内急性血栓形成；未纠正的凝血功能障碍；严重肝功能异常；妊娠、哺乳期；全身情况不能耐受手术[3]。

1.2 手术方法

1.2.1 术前评估

射频消融术前完善常规血生化、下肢深静脉造影检查及超声检查，测量隐-股静脉瓣 (sapheno-femoral junction, SFJ)处GSV直径，标记曲张静脉的位置及穿支静脉(perforating veins, PVs)。根据CEAP分类评估临床症状进行分级，依照静脉临床严重程度评分(venous clinical severity score, VCSS)表评估静脉曲张临床症状严重程度。

1.2.2 手术过程

日间手术组患者均在局麻下进行手术， 对照组48例患者在局麻行手术治疗， 6例患者因对手术及疼痛存在心理恐惧而在全麻下手术。术前准备麻醉肿胀液(0.9% 氯化钠溶液470 ml加入利多卡因0.5 g， 碳酸氢钠注射液4.2 mg， 肾上腺素0.5 mg)。穿刺点选择在GSV主干穿出浅筋膜走行于皮下组织处，微穿针顺行穿刺GSV成功后导入血管鞘(6F Cook)，超声引导下将射频消融导管(ClosureFAST CF7-7-60， 美国美敦力公司)头端固定于距SFJ 20 mm处。射频消融导管向前推进困难时， 可沿导丝(V-18， 美国波士顿科学公司) 导入至预定位置。超声引导下将麻醉肿胀液注射至GSV周围组织间隙，使GSV与周围组织间隔至少10 mm，肿胀麻醉完成后连接射频消融主机(ClosureRFG，美国柯惠公司)，GSV开口段70 mm执行2个循环消融，其余GSV执行1个循环射频消融，小腿曲张静脉及PVs采用2～3 mm小切口点式剥脱、结扎治疗。患者术后持续48 h弹力袜加压治疗。

1.2.3 术后随访及观察指标

有效性评价：术后1周，1、6和12个月进行超声随访，评估术后GSV闭合率及VCSS改善情况。大隐静脉闭合定义为：彩色多普勒超声扫描治疗段大隐静脉不可压闭及无血流信号。安全性评价：根据术后并发症情况进行评估，观察有无深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)，肺栓塞(pulmonary embolism, PE)，静脉热诱导血栓形成(endovenous heat-induced thrombosis, EHIT)，皮下血肿/瘀斑，感染，感觉异常，皮肤烧伤等。记录并比较两组患者住院时间及费用情况。

1.3 统计学方法

2 结 果

随访期末3侧患肢GSV出现部分再通，总体闭合率98.5%(197/200)，日间手术组闭合率98.3%(115/117)，对照组98.8%(82/83)，结果无统计学差异(P>0.05)；但日间手术组的住院时间及费用明显优于对照组(见表2)。日间手术组基线VCSS评分为4.10±1.64，术后1、6、12个月随访下降为1.36±0.71、0.58±0.57、0.43±0.52。对照组术前VCSS评分4.19±1.60下降至1、 6、 12个月时的1.22±0.88、 0.59±0.68、0.46±0.54。VCSS术后评分比较术前明显改善，P<0.001(见图1)，但两组间比较无统计学意义(见表3)。

表2 两组手术相关情况比较

表3 两组术后VCSS评分比较

术后22侧患肢出现并发症。对照组1侧患肢术后发生小腿肌间静脉血栓形成，为防止VTE的发生，该患者接受3个月口服抗凝治疗。两组病例均无肺栓塞发生。5侧(试验组2侧，对照组3侧)患肢观察到EHIT，根据Kabnick分类为1级[4]，另有瘀斑13侧(试验组7侧，对照组6侧)，麻木3侧患肢(试验组2侧，对照组1侧)，以上并发症在随访期末均有明显改善。两组并发症发生率比较无统计学差异(见表4)。

图1 两组VCSS比较(*， 与术前比较 P<0.001)

表4 两组术后并发症比较

3 讨 论

随着人们生活水平的提高和社会节奏的增快，因传统下肢静脉高位结扎剥脱术创伤大、术后疼痛明显、恢复慢等缺点，已受到患者的排斥和拒绝。而腔内射频消融术中、术后无明显疼痛、住院时间短、能更快地恢复正常生活和工作[5-6]，而越来越受到患者的接受和欢迎。

随着技术不断成熟，本中心在日间手术模式下应用射频消融术治疗下肢静脉曲张。日间手术组患者术后即可正常活动，减轻了患者对手术的恐惧心理，同时预防下肢深血栓形成，患者无术口出血、疼痛等不适即可离院。日间手术组患者术后12个月随访2侧患肢GSV部分再通， 闭合率98.3%，对照组1侧患肢部分再通，闭合率98.8%，早期总体闭合率为98.5%。赵俊来等[7]报道356例患者380条患肢12个月GSV闭塞率97.1%，冯琦琛等报道术后3个月GSV闭合率100%，临床分级降级有效率99.1%[8]。

VCSS评分包括：曲张静脉、下肢水肿、疼痛、皮肤色素沉着及溃疡等指标进行评分，分值越高表示下肢静脉功能不全越严重，本研究术后VCSS评分比术前显著降低，临床症状好转的表现为下肢沉重感及水肿减轻，溃疡愈合等。通过对比随访超声检查术后大隐静脉闭合率及VCSS评分的下降，表明两组患者手术的有效性无明显差异。

RFA术后报道的DVT发生率约为0.29～0.7%[9-10]，本研究术后随访对照组1侧患肢小腿肌间静脉血栓形成，给予口服利伐沙班10mg抗凝治疗3个月，两组病例均无肺栓塞的发生。试验组2侧、对照组3侧患肢发生EHIT，根据Kabnick分类，EHIT均为1级，不需给予特殊治疗。本中心将射频导管头端定位于距离SFJ 20 mm处，目的是降低EHIT的发生，同时可保留GSV的属支(多为腹壁浅静脉)，防止近心段大隐静脉内血栓形成。Proebstle等[11]研究提示延长“SFJ距离”会增加血栓形成风险，而保留GSV属支静脉的血流量不足以阻止血栓形成，同时潜在增加静脉曲张复发的风险。Nyamekye等[9]研究报道距隐-股静脉瓣5 mm射频消融治疗，并未发生EHIT相关临床并发症，因此关于“SFJ距离”仍需要进一步研究。本研究最常见的术后并发症是瘀斑，术后1周随访观察到试验组7侧，对照组6侧，瘀斑最常见的位置发生在穿刺点周围，术后1个月随访时瘀斑完全吸收，瘀斑的发生原因主要考虑与肿胀麻醉不充分，皮下部分大隐静脉主干处理不当相关，操作熟练后该并发症明显减少[8]。Bozoglan等[12]报道射频治疗术后1周瘀斑、血肿及感觉异常发生率分别为5．8%、1．0%及1．5%，随访1年后感觉异常0.3%，其他症状均消失。本研究日间手术组2侧、对照组1侧患肢膝下切口周围皮肤麻木，无感染及皮肤烧伤的发生，良好的肿胀麻醉技术是减少皮肤烧伤的关键，肿胀麻醉液注入GSV周围疏松组织间隙，与周围组织间隔至少10 mm，通过压迫可以充分排空静脉内血液使静脉壁贴合射频消融导管，消除射频消融时疼痛的同时达到最佳消融效果，减轻高温射频对周围组织的损伤。本研究中两组并发症发生率相当，并且在随访期末并发症情况均明显改善，证明超声引导大隐静脉腔内射频消融在日间手术模式下应用同样安全。在充分保证患者安全的诊疗流程和手术质量的前提下，日间手术模式对于腔内射频消融治疗下肢静脉曲张的手术疗效和并发症发生率并无明显影响。日间手术组可以尽可能地缩短住院时间，降低患者住院费用，可以充分节省医疗资源，增快患者周转率及床位使用率，为患者提供便捷、高效的医疗服务。

综上所述，在日间手术模式下应用射频消融术治疗下肢静脉曲张安全、有效，早期随访临床效果满意。但本研究为回顾性分析，仅观察了术后早期大隐静脉主干闭合情况，长期效果仍待继续随访和进一步总结。