赵玮,吴春峰,闪鹤鸣,韩燕
(北京市回民医院急诊科,北京)
我国已经进入人口老龄化社会,也在一定程度上增加了老年患者,老年社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)在老年人群中是较为高发的疾病之一,该病具有预后差、病死率高的特点[1]。随着年龄的增长,老年人群的机体免疫力逐渐下降,同时老年CAP 患者多合并糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病和冠心病等多种慢性疾病,这都严重影响抗生素的治疗效果,导致不良预后。因此,对于急诊老年CAP 患者需要及时对病情进行有效的评估,及时调整治疗方案,改善预后。目前评估老年CAP 患者病情的指标有C 反应蛋白(C-reaction protein,CRP),白细胞计数(white blood cell,WBC)和急性生理和慢性健康状况评估(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE Ⅱ)等[2,3],以上指标在应用的过程中较为复杂,且准确性并不高,导致在临床中并没有得到广泛的应用。本研究主要探究了血清钙素原(procalcitonin,PCT)和动脉血乳酸在老年CAP 患者中的应用价值,对具体的应用情况及价值进行了详细的分析。
本次的研究对象为本院近两年收治的128 例老年CAP 患者,年龄60-87 岁,平均年龄(77.97±6.47)岁,其中男性62 例,女性66 例,所有患者入院后进行诊断均与CAP 的诊断标准和治疗指南相符合[4],并按照指南推荐的治疗方案进行规范化治疗。该研究获得医院伦理委员会的批准并备案,入选病例由患者家属或本人签署知情同意书。随访30d,患者存活102 例,死亡26 例,两组患者性别、年龄等一般情况无统计学差异(P>0.05)。
所有老年CAP 患者在入院24h 内由专人收集年龄、性别和疾病情况等,进行X 线或胸部CT 检查,给予血常规、生化全项、细菌学培养和血气分析等检查,采用免疫发光法对患者进行PCT 检查,动脉血乳酸检测采用丹麦雷度公司ABL800 型血气生化分析仪(电极法) 进行检查。对患者进行为期30d 的随访,根据患者的预后进行分组,存活组102 例,死亡组26 例,比较两组患者的动脉血乳酸、WBC、PCT 和APACHE Ⅱ评分的区别。
产生的数据使用SPSS 19.0 软件进行统计学分析,计量资料的表示方法为(),检验方式为t,组间差异有统计学意义则使用P<0.05 表示。
死亡组患者的血清PCT、动脉血乳酸水平和APACHEⅡ评分明显大于存活组(P<0.05),而WBC 比较无显著性差异(P=0.345),具体见表1。
表1 死亡组与存活组PCT、WBC、乳酸和APACHE Ⅱ评分的比较()
表1 死亡组与存活组PCT、WBC、乳酸和APACHE Ⅱ评分的比较()
目前,我国进入到老龄化社会,各种慢性疾病的发生率越来越高,CAP 已经成为急诊老年患者的常见就诊疾病。老年CAP 患者症状不典型,病情复杂多变,需要对病情进行快速准确评估,有效指导治疗,改善预后。
PCT 属于降钙素的前体分子,它由116 个氨基酸构成,分子量约为13kD,在机体正常的代谢过程中,PCT 由甲状腺C 细胞分泌并产生。在一个健康的机体内PCT 的水平极低,而一旦机体遭到细菌或是真菌的侵扰后,机体迅速发生炎症反应,在细菌毒素和TNF-a、IL-1b、IL-6、IL-8等各种炎症因子的多种因素作用下,机体内除甲状腺外的器官和组织都会产生大量的PCT,因此PCT 含量会显著升高。但是,PCT 轻度升高并不能明确为感染,因为一些大手术等也会导致正常机体内PCT 水平升高。由于PCT 在感染性疾病和脓毒症中有较高的特异性和灵敏度,目前被广泛应用于细菌感染、病毒感染等感染性疾病的诊断及鉴别诊断,同时对病情评估和合理用药方面均具有重要的指导作用[5]。本研究结果显示在老年CAP 患者中,死亡组患者的血清PCT 含量明显高于存活组,因此考虑PCT 对老年CAP 患者的预后评估有一定价值,高的PCT 水平提示预后不佳,与国内外一些研究结果相近[6,7]。
乳酸是葡萄糖在体内通过无氧酵解的过程产生的物质,当机体器官组织灌注不足,机体细胞发生严重缺氧时,葡萄糖的有氧化过程受到限制,丙酮酸不能进入线粒体,而是优先生成乳酸,以保证机体所需要的能量。乳酸主要在骨骼肌、大脑、皮肤和红细胞等组织和细胞中产生。当机体无氧酵解不断增加时,乳酸被大量合成,导致机体高乳酸血症的形成。在老年CAP 中往往会发生组织灌注障碍和氧合障碍,出现高乳酸血症。本研究显示,老年CAP患者乳酸均较高,而且死亡组的乳酸水平明显大于生存组。因此,老年CAP 患者动脉血乳酸水平能准确评估疾病的严重性,对评估预后有一定的作用。但也有研究认为,入院时单次的乳酸水平对预后评估意义不大,动态观察48h 的乳酸清除率意义更大[8]。
总之,老年CAP 已经成为急诊的常见疾病,临床医生要根据PCT、乳酸和APACHE Ⅱ评分等评估患者病情,及时调整治疗方案,以改善预后,但是老年患者病情复杂多变,要对病情进行动态评估,以改善预后,提高老年CAP的治愈率。