右美托咪定对腹腔镜全子宫切除术患者早期认知功能及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的影响研究

张鑫淼

河北生殖妇产医院麻醉科，河北石家庄050000

子宫全切术是对子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫恶性肿瘤及其他子宫病变的患者不得以将子宫全切，是治疗疾病改善患者生活质量及挽救患者生命而采取的手术方法。子宫切除以后卵巢功能还是存在的，只是不再来月经，也无法继续生育。临床上常采取腹腔镜下子宫全切术，具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，现已成为临床常用的手术方法[1]。女性切除子宫后容易产生很强烈的失落感，负性情绪及手术麻醉均会对患者的认知障碍带来一定影响[2]。术后认知功能障碍（POCD）也是麻醉后常见的中枢系统并发症，表现为焦虑、睡眠障碍、精神错乱、性格改变、社交能力和记忆力低下等，若尽早的进行干预，可预防术后早期POCD的改变，促进术后康复。右美托咪定是新型的选择性的α2-肾上腺受体激动剂，可抑制交感神经兴奋、稳定血流动力学等作用，可产生镇静、镇痛的效果，也可减轻患者术后的POCD，还可抑制炎症因子的释放[3]。该研究便利选取2016年1月—2017年12月该院行腹腔镜全子宫切除术的25例患者，对术后早期认知功能及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的影响进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院行腹腔镜全子宫切除术的50例患者参与该次研究，采用奇偶数分组法将患者分为观察组和对照组，各25例。观察组：年龄45～63岁，平均（54.35±4.26）岁，平均手术时间（121.35±19.64）min；失血量（223.57±18.69）mL。对照组：年龄46～64岁，平均（54.29±4.18）岁；平均手术时间（122.42±19.78）min；失血量（224.62±18.87）mL。分析两组的一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：美国麻醉医师协会分级为Ⅰ级、Ⅱ级；所有患者经保守治疗无效，无生育要求；1周内未服用激素类药物；患者可配合临床各项诊疗操作；患者及其家属对该次研究知情并签署知情同意书；该研究经该院伦理委员会批准。排除标准：近期有急性炎症反应者；合并严重盆腔粘连无法行腹腔镜操作者；严重的精神障碍者；中枢神经系统疾病者；对麻醉药物成分过敏者；术前MMSE评分低于23分者。

1.2 方法

两组术前均禁食8 h、禁饮6 h，进入手术室后开放静脉通路，给予生命体征监护，包括心电、脉搏、血氧饱和度、呼吸末二氧化碳分压、动脉压等。麻醉诱导方案：静脉依次注入咪达唑仑 （国药准字H20143222）0.05 mg/kg、依 托 咪 酯 （国 药 准 字H32022379）0.2 mg/kg、舒芬太尼0.4~0.6 μg/kg、罗库溴铵注射液（国药准字H20090070）1 mg/kg，药物充分起效后行气管插管。观察组在此基础上麻醉诱导前15 min给予静脉泵注右美托咪定 （国药准字H20090248）负荷剂量1.0 μg/kg，泵注时间15 min，以0.5 μg/(kg·h）持续泵入，术毕前30 min停药，根据血压、心率变化调整输注速率。对照组在同等基础上泵注等量生理盐水，术毕停用麻醉药物，维持麻醉：静脉维持输注丙泊酚（国药准字H20093542）4~10 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05~0.20 μg/（kg·min），根据需要间断静脉推注罗库溴铵注射液0.2 mg/kg维持肌肉松弛，根据情况追加舒芬太尼，术中给予相应的血管活性药物，术后采用自控镇痛泵，药物为舒芬太尼1.5 μg/kg+托烷司琼（国药准字号：H20090042）10 mg+生理盐水稀释至200 mL。

1.3 观察指标

比较两组不同时间的MMSE评分；比较两组不同时间TNF-α水平；比较两组麻醉药物使用量；比较两组产妇麻醉前后的血流动力学指标：麻醉前（T1）、麻醉1 min（T2）、麻醉结束后10 min（T3）等时间段的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼吸频率（RR）；对比两组术后12 h、术后1 d以及术后3d的VAS疼痛评分。

1.4 评价标准

采用简易智力状态检查量表（MMSE）对两组术前、术后1 d、2 d、3 d的认知功能进行测试，评分标准：0~18分为重度认知功能障碍；19~23分为中度认知功能障碍；24~27分为轻度认知功能障碍；28~30分为认知正常，分数越高，认知功能越好[4]。采用视觉疼痛模拟评分法（VAS）对两组术后不同时间的疼痛程度进行评分，分值0~10分；轻度疼痛：1~3分；中度疼痛：4~6分；重度疼痛：7~10分；0分为无痛，分数越高，患者疼痛越明显，反之则疼痛轻。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件处理研究数据，计量资料以（±s）表示，组间差异比较进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间的MMSE评分对比

术前，两组患者MMSE评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后不同时间观察组的MMSE评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术前、术后的MMSE评分对比[（±s），分]

表1 两组患者术前、术后的MMSE评分对比[（±s），分]

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2.2 两组患者不同时间TNF-α水平对比

术前，两组患者TNF-α水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后不同时间观察组的TNF-α水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间TNF-α水平对比[（±s）,ng/L]

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2.3 两组患者麻醉药物使用情况对比

观察组术中的麻醉药物使用量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组麻醉药物使用情况对比（±s）

表3 两组麻醉药物使用情况对比（±s）

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2.4 两组患者麻醉不同时间的血流动力学指标对比

观察组患者麻醉前后血流动力指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组患者麻醉前后血流动力指标变化较大，差异有统计学意义（P＜0.05），特别是HR、MAP、RR，见表4。

表4 两组麻醉前后的血流动力学指标（±s）

表4 两组麻醉前后的血流动力学指标（±s）

注：△和对照组相比，P＜0.05；▲与T1时间段相比，P＜0.05

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2.5 两组患者术后不同时间VAS评分对比

术后不同时间观察组的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组术后的VAS评分对比[（±s），分]

表5 两组术后的VAS评分对比[（±s），分]

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3 讨论

POCD是麻醉术后最常见的并发症之一，近几年逐渐受到临床关注。依据时间的长短，将术后1周内发生的认知功能障碍称为早期POCD，把术后3个月依然伴有认知功能障碍的称为远期POCD[5]。术后认知属于麻醉；术后认知领域，属于围术期神经认知障碍，包括术前已存在认知功能改变、术后谵妄、术后轻度和重度神经认知障碍、神经认知恢复延迟等[6]。POCD的发生机制至今尚不清楚，可能和神经炎性反应学说、基因学说、神经递质学说、淀粉样蛋白学说等有关，也可由多因素引起，如年龄、手术、麻醉、术后疼痛等。大量文献报道，POCD的发生机制和中枢炎症机制有很大关系[7]。

子宫全切除患者是为了治疗疾病而不得以采取的手术方式，尽管腹腔镜技术的应用在很大程度上减轻了创伤，降低了并发症，但是对患者的心理和认知功能还是会造成很大的创伤，而且麻醉药物会影响患者的血流动力学指标[8]。TNF-α是最早发现的可使肿瘤组织细胞发生出血性坏死的细胞因子，因此称为肿瘤坏死因子，其主要由脂肪组织中的巨噬细胞和脂肪吸猫分泌，可在体内外杀死肿瘤细胞，TNF-α多由活化的单核细胞、巨噬细胞产生，大剂量的TNF-α可导致机体引起恶病质，使患者呈进行性消瘦，故此，TNF-α又称为恶病质素[9]。其生物学活性非常复杂，涉及感染、免疫调控、炎症反应，对血、心、肝、肾、肌肉等正常功能均可带来影响[10]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、减轻疼痛的作用，可抑制交感神经系统的兴奋性，减轻炎性反应，保护中枢神经系统。作用机制可能和该药具有调节炎性细胞因子功能有关，可降低炎性反应，提升细胞街道的免疫反应而发挥抗炎作用。能稳定血流动力学指标，减少麻醉药物的用量和术后认知功能障碍的发生；还具有对心、肾和脑等器官功能产生保护的特性。此药液可降低TNF-α水平，从而降低了体内炎性因子水平[11]。刘静等[12]研究表明，右美托咪定通过减少TNF-α的释放从而抑制炎性反应，对脑胶质细胞神经得以保护，从而减轻了认知障碍。术后各个时间点,患者的MMSE评分较术前有所升高,观察组的MMSE评分分别为(27.67±1.97)分、(26.47±1.92)分、(26.16±1.90)分高于对照组(25.61±1.81)分、(24.70±2.26)分、(23.41±2.33)分（P＜0.05）。观察组术后1、2、3 d的MMSE评分分别为（24.45±0.92）分、（26.35±0.76）分、（27.69±1.08）分，高于对照组的（22.51±0.83）分、（24.21±0.53）分、（25.23±0.78）分（P＜0.05），结论在胸腔镜肺癌切除术的患者中,应用右美托咪定可以改善术后患者认知功能,减轻术后氧化应激反应,降低炎性反应,改善患者的免疫功能,减少不良反应。

该研究结果显示，观察组的血流动力学指标无明显变化，而对照组变化较大，说明，右美托咪定可提升镇静效果，稳定血流动力学指标，这是由于右美托咪定对交感神经具有抑制作用，减少儿茶酚胺的释放，另外，突出前膜兴奋性具有抑制作用；观察组的舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用量均减少，可能和右美托咪定的镇痛、镇静作用有关；和术前相比，两组的血清TNF-α水平均有所升高，表明手术创伤对机体造成炎性反应，而观察组的TNF-α水平明显低于对照组，说明右美托咪定可下调患者TNF-α的表达，减轻炎性反应；观察组的MMSE评分高于对照组（P＜0.05），推断右美托咪定可改善患者围术期的认知障碍；术后1~3 d患者的MMSE评分降低，表明手术与麻醉对患者的认知功能障碍带来一定影响。观察组术后不同时间的VAS评分均低于对照组，说明尽管右美托咪定对患者围术期的认知障碍带来一定的影响，但是可以减轻患者的疼痛，达到很好的镇痛作用。该研究结果和相关研究基本相符，由于该研究例数有限，评估结果可能会有误差，因此，还需要进一步大样本的研究作为论证，提高研究结果的可靠性。

综上所述，右美托咪定不仅可以维持患者的血流动力学指标平稳，降低麻醉药物的用量，提升麻醉药物的神经与运动阻滞效果，还可下调围术期血清炎性细胞因子TNF-α的表达和减少术后早期认知功能的发生，有助于改善预后，效果显著，值得临床应用。